HIV感染者直肠肛管周围脓肿的临床特征及应对策略

胡明辉，魏 国，赵 勇，何 永，华 欣，苟 芳

(成都市公共卫生临床医疗中心普通外科，四川 成都 610061)

人类免疫缺陷病毒(HIV)通过破坏人体免疫系统CD4+T淋巴细胞亚群引起严重感染、肿瘤、多器官系统衰竭(MOSF)并最终死亡［1］，越来越多的合并外科疾病(尤其是感染和肿瘤)的HIV感染者对医学提出了新的挑战［2］。直肠肛管周围脓肿(anorectal abscess，AA)是直肠肛管及其周围组织和间隙发生的化脓性感染。HIV感染者因为免疫功能的缺陷以及同性恋等特殊生活方式更容易罹患AA。成都市公共卫生临床医疗中心2009年率先启动了对伴HIV感染AA患者的前瞻性临床对照研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年12月收治的AA患者，其中HIV抗体 ELISA法初筛实验阳性且蛋白印迹法(Western Blot)确证阳性(HIV+AA组)87例，HIV抗体ELISA法初筛实验阴性(HIVAA组)40例。HIV+AA组HIV感染Ⅰ～Ⅲ级，HIV病毒载量(单位:IU/ml)的对数值为4.23±1.55。两组AA术前按照美国麻醉师协会(ASA)标准进行评分，均在骶管阻滞及静脉强化麻醉下由同一组医生实施AA一期根治术。两组性别、年龄等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法 观察并统计两组患者的相关化验和临床指标，结果以均数±标准差表示。应用SPSS 19.0软件包分析两组间的差异。计量资料经正态性Z检验(Kolmogorov-Smirnov Test)和方差齐性检验(Levene＇s Test)，方差齐用t检验，方差不齐用t'检验;计数资料使用卡方检验，1≤T＜5时用校正值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前ASA评分、脓肿部位及合并症分布见表1。

表1 两组患者术前脓肿部位及合并症比较

2.2 两组术前实验室检测指标的比较 见表2、表3。

表2 两组患者术前实验室检测指标比较

表3 两组脓液细菌培养结果对比 ［n(%)］

2.3 治疗与转归 两组AA都采用超声波和/或CT辅助脓肿定位及分类。手术前后处理参照《临床诊疗指南-外科学分册》［3］，经必要的支持、准备、麻醉及术前评估、静脉使用头孢及硝基咪唑类抗生素。各组均在骶管阻滞及静脉强化麻醉下施行AA一期根治术。具体术式和步骤根据脓肿部位确定，包括脓肿一次性切开扩创、内口切除、低位切开引流高位挂线、多切口引流加挂线等。术后继续抗感染5～7天，每天伤口换药。待大小便通畅、体温正常3天、创面出血停止、水肿消退后转门诊治疗。HIV+AA组按照《艾滋病诊疗指南》进行抗病毒治疗和处理并发症［4］。高效抗逆转录病毒治疗(HAART)、抗结核治疗和抗真菌治疗的用药方案由相应感染专科确定。结果127例AA患者麻醉及手术顺利并一期临床治愈。随访2～32月，复发形成肛瘘者HIV-AA组2例(5.0%)，HIV+AA组8例(9.5%)，复发者均为肛提肌以上高位或复合AA，并多合并结核感染和糖尿病。未出现手术相关的死亡及严重肛门失禁病例。未发生职业暴露。患者术中及术后情况见表4。

表4 两组患者术中及术后情况比较

3 讨论

3.1 HIV感染与AA HIV感染是全球共同面临的重大公共卫生问题。HIV通过对CD4+T淋巴细胞亚群的破坏导致AIDS［1］。HIV感染者因细胞免疫功能缺陷发生各种感染和肿瘤并最终因MOSF而死亡。随着HIV感染的传播和高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的推广，现HIV感染者越来越多［2］。AA是直肠肛管及其周围组织和间隙发生的化脓性感染，并形成脓肿。AA多数由肛腺感染引起，便秘导致的直肠肛门黏膜损伤以及免疫功能下降是其最常见诱因。AA的手术方式经历了切开引流加二期根治术、一期根治术和保留括约肌根治术三个发展阶段［5］。

HIV感染者因为免疫功能缺陷以及同性恋等特殊生活方式显著增加了患AA的机会。HIV感染与外科疾病及手术之间存在相互影响。一方面，HIV感染者的自身免疫缺陷和身体状况对手术的安全性和疗效带来了不利影响。另一方面，外科疾病和手术同时也可能影响着HIV感染者的免疫力和病情进展。国内外研究［6～10］表明手术创伤影响HIV感染者的免疫功能，重者增加术后并发症率和手术死亡率、加快AIDS的发展。

3.2 HIV感染者AA的临床特征

3.2.1 整体健康特征 两组术前免疫功能指标比较结果显示，HIV+AA组白细胞计数更低、中性粒细胞率较高、淋巴细胞率更低、CD4+及CD4+/CD8+更低，两组间差异有统计学意义(P＜0.01)。而CD8+计数两组差异无统计学意义(P＞0.05)，这与Choileain等研究的HIV主要选择性破坏CD4+T淋巴细胞亚群结论一致［11］。HIV+AA组术前感染类、肿瘤类以及内分泌代谢类合并症都更高，差异有统计学意义(P＜0.01)。HIV+AA组术前血红蛋白较低和白蛋白较低(P＜0.05)，表明HIV+AA组的整体营养状况更差，可能与免疫缺陷、机会性感染、消耗增加而消化吸收减退有关［11］。本研究HIV+AA组ASA评分更高的特点，进一步显示HIV感染者AA的全身状况更差。

3.2.2 脓肿病理特征 高位脓肿多、复合脓肿多，脓肿更重更复杂。本研究术前脓肿部位分布方面，肛提肌上及复合脓肿占比均高于HIV-AA组(P＜0.05)。而肛提肌下AA症状出现相对较早，病情相对较轻。

3.2.3 病原微生物特征 脓肿混合感染多，耐药细菌多，特殊感染多，具有传染性。两组脓液细菌培养结果绿脓杆菌(10.0%vs 17.2%)、铜绿假单胞菌(7.5%vs12.6%)、厌氧类杆菌(25.0%vs 36.8%)和结核杆菌(5.0%vs 11.5%)，HIV+AA组看似较高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，有待更大样本量的研究。对比发现两组脓液细菌阳性率排序有一定区别，HIV+AA组厌氧类杆菌排序靠前(更常见)。两组病人脓液平均细菌种类数HIV-AA组为1.78(71/40)而HIV+AA组为2.17(189/87)，后者混合感染更多。HIV+AA组含3例MRSA。HIV+AA组还发现包括隐球菌、念珠菌、疱疹病毒、丙肝病毒、巨细胞病毒等机会感染。包括HIV在内的部分微生物还有较强传染性［12］。

3.2.4 预后转归特征 本研究HIV+AA组复发形成肛瘘8例(9.5%)，复发者均为肛提肌以上高位脓肿或复合脓肿，并多合并结核感染或/和糖尿病。手术时间(37.3 min vs 61.2 min)、手术出血(80.3 ml vs 145.3 ml)、住院天数(6.2 d vs 10.6 d)和换药天数(15.6 d vs 24.1 d)对比两组间差异有统计学意义(P＜0.01)。手术时间和手术出血方面的差异与HIV+AA组的复杂病情和防范职业暴露有关。HIV+AA组住院和换药时间更长，这与其免疫缺陷、营养不良、包括结核杆菌等特殊感染以及更多的合并症有关。HIV感染者的耐药菌较多，感染更难控制，其营养代谢方面的障碍使其术后恢复、愈合都更缓慢［13］。目前医疗水平下的HIV感染者终因AIDS而死亡。

3.2.5 其它诊疗特征 HIV感染者因为疾病、家庭和社会的原因，常合并不同程度的心理和精神方面的障碍，抑郁、焦躁、冲动甚至自杀和报复的风险很大［13］。其自身携带的多种感染源也容易引起交叉感染和职业暴露。复杂的病情和不良的预后导致医患双方风险都很大。

3.3 HIV感染者AA的应对策略

3.3.1 诊断 AA患者应严格进行包括HIV感染筛查在内的术前感染检测。HIV感染须明确分期和分级，并详尽评估各系统并发症，特别是感染、肿瘤、营养代谢以及神经精神等方面的并发症。检查和评估CD4+计数、病毒载量和全身营养状况等评估HIV感染者病情、预后及疗效的指标［11］。HIV感染者肛周肿块需特别注意与鳞状细胞癌、Kaposi肉瘤和淋巴瘤相鉴别。HIV感染者少用直肠超声检查。Cali-ste等［14，15］报道核磁共振(MRI)或增强 CT 对 AA 的诊断更有价值。

3.3.2 术前处理 进行重点管理和沟通，强化医疗告知，增进医患互信。对患者详尽评估，积极改善营养和代谢状况，加强各种并发症的处理，尽可能地维系呼吸、循环和肝肾的代偿潜能。按经验联合使用抗生素，CD4+T淋巴细胞＜200 cell/μL者常规加用预防肺孢子虫和真菌感染的药物［10］。病程较长的慢性脓肿有抗HIV或抗结核指征者可以先抗HIV或抗结核治疗1～2周后再施行手术。

3.3.3 术中处理 为减少HIV穿过血-脑屏障进入中枢神经系统的可能，麻醉尽量采用骶管或腰段硬膜外麻醉，必要时联用静脉强化。尽量避免气管插管和留置导尿。探查内口时动作要轻柔，确实找不到不必勉强，以免刺破手套或造成假道。低位肛管直肠周围脓肿采用切开根治术?，高位肛管直肠周围脓肿采用切开挂线术，必要时采用多切口切开挂线。彻底清除原发感染病灶及感染的肛窦、肛腺、导管。遵循普遍性防护原则，严防职业暴露。术后标本及脓液常规送病检和细菌培养加药敏试验，必要时检查抗酸杆菌、真菌、原虫、螺旋体等病原微生物。

3.3.4 术后处理 根据临床和检验结果，继续抗感染5～7天。继续进行并发症处理以及营养支持和免疫支持。有指征者还需抗结核、抗真菌和抗HIV治疗，具体方案由相应专科制定和实施。每天便后肛门坐浴和伤口换药，除需要填塞止血外，换药只需将引流纱条置入脓腔底部而不必填塞太紧。出院后坚持门诊随访及换药。

3.4 HIV职业暴露防控

3.4.1 职业暴露的预防 职业暴露的防控依赖于完善的设施、制度和预案。HIV感染者的整个诊治过程应严格遵循普遍防护原则。除了普适性标准预防外，推荐遵循最严格的美国骨科医生学会(AAOS)专门小组有关手术室 HIV防护建议［16］。参照魏国等文献［17］，强调以下几点:①穿戴包括外科口罩、眼罩或头罩、双层手套、防水洗手衣，防水鞋套等的防护装束;②防护层潮湿、污染或破损及时更换;③手术不要图快，危险性大的操作由最有经验者实施;④术中器械传递先口头提醒，再通过器械盘过渡而不能用手直接传递;⑤手指探查少用并格外小心;⑥禁止两人同时缝合;⑦尽量器械打结，使用锐利器械时尽量采用“非接触”操作，禁止用手带针打结;⑧术后换药及侵入性操作穿戴防护装束并严格按规程进行;⑨规范医疗废物特别是锐器的放置和处理。

3.4.2 职业暴露的处理 遵循及时处理、报告、保密和知情同意四项原则［4］。HIV职业暴露后，立即正确处理伤口并向院感控制部门和疾控部门报告。专家委员会及时进行风险评估并确定预防方案，尽快预防性用药。用药疗程为28天。职业暴露当日以及之后第4、8、12周和第6个月分别监测HIV抗体，特殊情况需随访1年。

总之，HIV感染与AA能相互影响。HIV感染者AA有其临床特征。HIV感染AA患者在术前、术中、术后各个阶段以及诊断、治疗、手术和职业防护各个方面需要特殊应对措施，这些措施有待进一步研究和总结。

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