扩张后上臂内侧皮瓣修复额部瘢痕

马显杰， 董立维, 李 杨， 王 璐， 李威扬

扩张后上臂内侧皮瓣修复额部瘢痕

马显杰， 董立维, 李 杨， 王 璐， 李威扬

目的探讨额部瘢痕切除后创面的修复方法。方法按逆行设计原则，在患者上臂内侧无瘢痕，且肩关节、颈部活动无受限的情况下，在上臂外侧做切口，置入扩张囊；超量注水后，充分考虑瘢痕切除、松解后创面大小及扩张皮瓣回缩等问题，先行拟转移皮瓣延迟术。术后7 d行额部瘢痕切除,皮瓣带蒂转移术。于3周后行皮瓣断蒂、舒平修复额部瘢痕切除后的剩余创面。结果本组共7例患者，均采用扩张后上臂内侧皮瓣带蒂转移术。术后皮瓣无血运障碍，效果良好。结论扩张后上臂内侧皮瓣是修复额部瘢痕切除后创面的较好选择。

上臂内侧皮瓣； 扩张术； 额部瘢痕

对于全颜面部烧伤后瘢痕，面部采用扩张后胸三角皮瓣或颈横动脉颈段皮支皮瓣修复[1-4]，能获得较满意的效果。但额部瘢痕的处理却相当棘手，虽有较多的方法[5-6]，均不令人满意。综合国内外报道及经验[7-9]，我们采用扩张后上臂内侧皮瓣修复额部瘢痕切除后创面，均取得了较满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共7例患者。男性5例，女性2例；年龄13～24岁。病史最长23年，最短10年。均为烧伤后瘢痕。病损面积为4 cm×6 cm～4 cm×16 cm。所设计扩张后皮瓣面积为5 cm×7 cm～5 cm×17 cm。均在左侧上臂内侧置入300～400 ml扩张器1个。扩张器注液扩张充分后，以肘部为蒂行皮瓣延迟术，7 d后带蒂转移修复额部瘢痕切除后创面，3周后断蒂，修复额部剩余瘢痕。

2 应用解剖

目前已有部分学者对上臂内侧皮瓣的解剖及临床应用进行了研究[10-13]。上臂内侧皮肤质地细腻，富有弹性，毛孔细小，白晰，与面部皮肤颜色匹配较好。以外侧和内侧中线为界，定义为上臂内侧，它的供应血管为肱动脉分支、尺动脉分支及上臂内侧皮神经营养血管，静脉为相应的伴行静脉及头静脉，血供丰富。

3 手术方法

3.1 上臂内侧皮瓣扩张Ⅰ期手术 根据患者上臂内侧的面积，选择300 ml或400 ml扩张器1个。同时采用逆行皮瓣设计，反复比较肢体与额部的距离，测量Ⅱ期手术时，患者的体位及肢体能否达到额部，皮瓣转移后能否修复额部瘢痕。切口多选择在外侧，切开皮肤、皮下组织达深筋膜下，在此层次按设计范围剥离好置入扩张器的腔隙；由于上臂内侧皮瓣Ⅱ期手术时，多采用蒂在远端的逆行皮瓣转移，故剥离囊腔远端时应注意层次，勿损伤尺侧返动脉，同时彻底止血。依靠扩张器注水及加压包扎来止血是不可取的。扩张器的注射阀门可置入皮下或外置。术中扩张器内注液50～80 ml，术后放置负压引流管1根。扩张器注液始于术后第3天，3～4 d注液一次，至超量注射约扩张器容量的30%，保持此容量2～3周，以使皮瓣充分扩张。

3.2 扩张后上臂内侧皮瓣延迟术 扩张上臂内侧皮瓣Ⅰ期术时，就已行逆行设计，估计皮瓣容易转移到额部时，先在额部拓下所需修复的面积，同时考虑瘢痕切除松解后扩大的面积及扩张器取出后皮瓣回缩的面积。以扩张后皮瓣远端为蒂，根据拓膜面积，设计拟转移皮瓣，再反复比对拟转移的扩张皮瓣，确定患者的体位舒适、皮瓣转移容易、蒂部不牵拉后，行扩张后皮瓣延迟术。术中可将拟转移的扩张后皮瓣，延迟近侧端的3/4，切开皮肤，皮下达扩张器包膜后，仔细止血，缝合皮下组织及皮肤，术后5 d拆线，7 d后考虑行皮瓣带蒂转移术。

3.3 扩张后上臂内侧皮瓣带蒂转移术 将延迟后的扩张后上臂内侧皮瓣拓膜，拟转移至额部，估计切除额部瘢痕的面积。自额部拟切除的瘢痕远端向近端切开瘢痕及皮下，同时切除瘢痕下的脂肪组织，只保留额肌，先不将瘢痕切断，以利于皮瓣转移后，将瘢痕瓣与皮瓣蒂部形成铰链封闭蒂部创面。沿延迟的切口线，切开皮瓣，取出扩张器，此时再拟转移，如蒂部转紧，可向远端再延长切口3～4 cm。去除扩张后皮瓣上的纤维包膜及远端臃肿的皮下脂肪，止血后转移到额部，将瘢痕瓣与皮瓣蒂部形成铰链后，去除多余的瘢痕组织。术后将肢体与头部采用绷带固定，检查皮瓣蒂部无扭曲及折叠即可。

3.4 扩张后上臂内侧皮瓣断蒂术 扩张后上臂内侧皮瓣转移后3周可行断蒂术。根据剩余额部瘢痕的面积，留够所需皮瓣的面积，将皮瓣切断蒂部，舒平皮瓣，修复额部剩余瘢痕切除后的创面。

4 结果

本组共7例患者，皮瓣均完全成活，术后皮瓣颜色与面部匹配。7例患者平均随访时间14个月，皮瓣边缘只有轻度的瘢痕增生，效果较满意。

5 典型病例

患者，男性，22岁。因额部烧伤后瘢痕15年入院。入院查体：额部为烧伤后瘢痕，质硬，有色素沉着及色素脱失，瘢痕挛缩致眉上移。入院后在各项检查正常情况下，在左侧上臂内侧置300 ml扩张器1个。扩张器注液400 ml后，拟行转移皮瓣修复额部瘢痕，设计扩张后皮瓣，延迟约皮瓣长度的3/4，延迟后皮瓣无血运障碍，5 d后拆线，7 d后行额部瘢痕切除，扩张后上臂内侧皮瓣带蒂转移术。术后3周行皮瓣断蒂舒平，修复额部剩余瘢痕切除后创面(图1)。

图1 上臂内侧皮瓣扩张修复额部瘢痕手术前后对比 a.术前 b.术后5 d

Fig1 Comparison between preview and postview of frontal scar repaired with pre-expanded medial upper arm flap. a. preview.b. postview at 5 days.

6 讨论

6.1 额部瘢痕的治疗 全面部烧烫伤后瘢痕的修复是整形外科的难点之一。面部瘢痕的修复可以采用扩张后的胸三角皮瓣转移，或邻近其他部位皮瓣转移修复。对于浅表瘢痕，亦可采用激光、皮肤磨削等技术手段[14-16]，均取得了令人满意的效果。但额部瘢痕的修复，多采用皮片移植的方法，术后多有挛缩和色素沉着，仍不尽人意。还有采用以颞浅动、静脉为血管蒂在颈部预构扩张后皮瓣，修复额部瘢痕切除后创面，但牺牲了颈部(在颈部留下瘢痕)不免代价太大，故仍不十分理想。在头部正常的情况下，曾有学者尝试用扩张后头皮瓣修复额部瘢痕切除后创面，后再采用激光脱毛的方法，但由于时间长，费用高，脱毛后仍有毛发残留，故未推广使用。而采用扩张后上臂内侧皮瓣修复额部瘢痕切除创面，虽然手术治疗时间较长，但术后皮瓣的质地、颜色与面部较匹配，术后效果较好，患者易于接受。

6.2 上臂内侧皮瓣逆行设计 由于皮瓣带蒂转移，上肢需要上抬与头部相固定，因此术前逆行设计十分重要。检查患者肩关节、颈部有无活动受限。患者上臂内侧有无瘢痕，面积大小，预测能否修复额部瘢痕切除后创面。扩张器注液扩张充分后，在皮瓣延迟前再逆行设计，设计时要充分考虑到额部瘢痕切除松解后的面积及扩张后皮瓣回缩的面积，同时要兼顾断蒂时修复额部瘢痕切除后创面的皮瓣面积。只有将术中的每一步考虑充分，才能达到满意的效果。

6.3 额部瘢痕切除后皮瓣转移术 额部瘢痕切除时，须将皮下脂肪一起切除，只保留额肌，这样皮瓣转移后才不显臃肿，与面部匹配。切除瘢痕后，须松解挛缩，尤其双侧眉部，使其在同一水平线上，多数额部瘢痕挛缩的患者，双眉不等高，并有上睑闭合不全，术中须充分松解，使双眉等高，并上睑完全闭合，才达到修复额部的目的。切取下的扩张后皮瓣，可将纤维包膜切除，如仍感皮瓣较厚，可修剪皮瓣的脂肪组织达真皮下血管网，这样皮瓣转移后才不显臃肿。

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Repairoffrontalscarwithpre-expandedmedialupperarmflap

MAXian-jie,DONGLi-wei,LIYang,etal.

(InstitutesofArmyAestheticandPlasticSurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo investigate the repairing method of wound after frontal scar removal.Meth-odsBefore surgery, detailed physical examination should be performed to make sure no scar at the region of medial upper arm and no limitation of mobility of shoulder and neck. Following the principle of “planning in reverse”, the soft tissue expander was implanted at the region of medial upper arm. Excessive filling of the expander was recommended. After thoroughly consideration of defect area and contraction of flap, flap delay was necessary to ensure the blood supply after flap transfer. The frontal scar excision and pedicle flap transfer were accomplished simultaneously at 1 week after flap delay and then skin flap pedicle division was carried out and the flattened flap was used to repair the rest part of impaired area at 3 weeks.ResultsSeven cases were performed with this method. all the cases were satisfied with the esthetic appearance without blood circulation disorder of the flap.ConclusionPre-expanded medial upper arm flap is an ideal flap in treatment of frontal scar.

Medial upper arm flap; Soft tissue expansion technique; Forehead scar

论 著

国家自然科学基金资助项目(81171826；81272117)；陕西省科学技术研究发展计划项目(2012SF2-01-2)

710032 陕西 西安,第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

马显杰(1963-),男，辽宁黑山人，主任医师，教授，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.012

R622

A

1673-7040(2014)01-0036-03

2013-10-24)