下颌前沟透明质酸注射填充术

张岩崑, 侯 莹, 范巨峰, 吕 伟, 周 璐, 李 晶, 周 牮

注射微创美容

下颌前沟透明质酸注射填充术

张岩崑, 侯 莹, 范巨峰, 吕 伟, 周 璐, 李 晶, 周 牮

目的探讨透明质酸注射填充修复下颌前沟的临床效果。方法自2010年5月至2013年10月，应用透明质酸对29例求美者进行下颌前沟注射填充，并观察临床效果、维持时间及不良反应。结果本组共29例求美者(共58侧)，术后即刻修复效果明显，每侧填充量为0.5～2.0 ml，平均0.8 ml。维持时间6～8个月。注射后,局部轻微肿胀、皮肤发红，未发生血管栓塞、感染、出血、红斑等并发症。结论透明质酸作为可降解的非活性填充材料，可以安全、有效地修复下颌前沟，改善下颌轮廓。

透明质酸； 下颌前沟； 注射填充； 填充材料

下颌前沟(prejowl sulcus)，也称作颏下颌沟(geniomandibular groove)[1-3]，是指颏部与下颌下缘皮肤连接部的局部凹陷或沟槽，约位于颏孔至下颌下缘的垂线与下颌下缘的交汇处，是破坏下颌轮廓曲线连续性，造成面部老化的重要结构。年轻人的下颌下缘，不存在下颌前沟结构。当面部老化发生后，其骨与软组织发生容积缺失，致皮肤弹性下降,造成下颌下缘的软组织下垂，而颏部与下颌下缘之间的皮肤受到了下颌韧带的限制,形成下颌前沟[1-3]。下颌前沟的形成,使颏部至下颌下缘间失去流畅的曲线轮廓，造成下面部的老化表现。自2010年5月至2013年10月，我们应用透明质酸对29例求美者进行了下颌前沟注射填充，恢复了下颌的流畅曲线,效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共29例求美者，均为女性；年龄34～55岁，平均38.4岁。均接受双侧下颌前沟注射填充。其中，仅接受下颌前沟注射填充者15例，下颌前沟与颏部同时注射填充者5例，下颌前沟与木偶纹同时注射填充者9例。对所有求美者应用同一种透明质酸产品，每侧下颌前沟填充量为0.5～2.0 ml，平均0.8 ml。

2 方法

2.1 适应证 健康的求美者，轻、中度的下颌前沟形成、下颌下缘失去流畅的曲线轮廓、下颌韧带相对较松弛，排除未得到控制的高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。

2.2 注射前准备 注射前拍摄标准位置照片；标记下颌前沟部注射填充区域，该区域为底边位于下颌下缘，尖端指向口角的三角形区域；注射前30 min，注射区域及周围涂抹2%利多卡因凝胶行皮肤表面麻醉。

2.3 注射填充方法 求美者取坐位，注射区域用75%乙醇消毒3次。应用30 G锐针头，以非优势手固定皮肤，防止因滑针致注射量超出设计范围；优势手进行注射。首先于下颌前沟凹陷中心点垂直皮肤进针，至骨膜后轻退针约2 mm，应用定点大量注射技术[4]进行基础量注射，以改善整体轮廓，一般基础注射量为总注射量的60%，注意避开面动脉区域。然后，应用线性注射或扇形注射技术[4]，于下颌前沟周围区域进行补充量注射填充至真皮下层，注射量约为总量的40%。如果需要对皮肤表面轮廓进行精细塑形，也可注射于真皮深层，采用退针推药的方式，以降低损伤血管的风险。此时应采用微量注射，以保证注射区域向前与颏部、向后与下颌下缘、向上与下唇皮肤间的过渡衔接，达到自然流畅的效果。进行补充量注射时还应注意，向上方注射要避开颏孔神经血管束，向下方注射勿超过下颌下缘。

2.4 注射后处理 注射后即刻进行适度地按摩，使填充区域轮廓更为平滑自然；注射填充后即刻冰敷15～20 min，术后24 h内冰敷5～8次，以减轻肿胀，防止淤青发生；术后即刻及随访时拍摄标准位置照片。

3 结果

本组共29例求美者(共58侧)。填充后即刻，修复效果较明显，每侧填充量为0.5～2.0 ml，平均0.8 ml。维持时间6～8个月(图1)。注射后即刻，局部有轻微肿胀，皮肤发红等，第3天肿胀较明显，第4天开始逐渐消退。其中，3个部位发生淤青，于7～15 d完全消退；3个部位可触及小结节，外观不明显，未进行处理，于2个月后消失；本组求美者，未发生血管栓塞、感染、出血、红斑等并发症。

4 讨论

随着年龄增长，下面部骨与软组织发生容积缺失，而皮肤弹性逐渐降低，脂肪、SMAS系统、肌肉等软组织的下垂导致了颈横纹的形成，下颌皮肤下垂等系列下面部老化的表现，遗传、吸烟、日晒等因素加重了面部老化的过程[5]，连接下颌骨面与皮肤真皮层的下颌韧带界定了面颊部的前界，下颌韧带的限制作用导致颏部与下颌下缘皮肤连接部形成局部凹陷或沟槽，即下颌前沟(prejowl sulcus)[1-3]，成为下面部老化的重要表现之一。下颌前沟的形成，使颏部至下颌下缘间失去流畅的下颌轮廓[6]。

下颌前沟不同于唇颌沟(labiomandibular fold，也称为木偶纹)和颏唇沟(mentolabial sulcus)，它位于颏部与下颌下缘皮肤连接部的局部凹陷或沟槽，恰位于下颌韧带在下颌下缘的附着处，大约处于颏孔至下颌下缘垂线与下颌下缘的交汇处。木偶纹位于下颌前沟的前上方，起自口角，向外下方延伸，木偶纹的产生会导致口角下坠的外观，也是下面部老化的重要表现，在进行下颌前沟注射填充时，常需要同时填充木偶纹。颏唇沟是下唇与颏部间的凹陷，在欧美国家，颏唇沟加深被认为是面部老化的表现，需要进行注射填充。但在我国最常见的情况是因颏部短小而颏唇沟不明显，常通过置入假体或注射填充隆颏来塑造或加深颏唇沟，从而达到美容目的。

图1 下颌前沟注射填充治疗前后对比 a.治疗前左斜位(红色标记为填充区域) b.治疗后1周左斜位 c.治疗前右斜位(红色标记为填充区域) d.治疗后1周右斜位

Fig1 Compavison between preview and postview of the anterior mandibular sulcus injected by hyaluronic acid. a. left oblique preview (red mark: filling area). b. left oblique postviewat 1 week. c. right oblique preview (red mark: filling area). d. right oblique postview at 1 week.

面部提升术仍是面部年轻化治疗的重要方法，但人们更希望寻求一种效果肯定且持久的微创方法[7]。随着透明质酸等填充材料的问世并通过容积填充，实现了面部年轻化治疗，使求美者有了更多的选择。透明质酸是一种可降解的非活性填充材料，广泛存在于结缔组织的细胞外基质、滑膜液及其他的机体支持结构中[8]。不同的透明质酸产品特性由交联度、浓度、胶体硬度、颗粒大小等参数决定[9]。透明质酸具有显著的亲水特性、注射前不需要皮试、适用多个注射层次填充、可以应用透明质酸酶进行降解等多种优点[10-13]，已经成为目前应用最多、最安全的填充材料之一。下颌前沟区域注射填充，也可以选择胶原、羟基磷灰石钙等其他填充材料或自体脂肪移植。但胶原产品有存在过敏反应的风险，且维持时间较短[14]；羟基磷灰石钙产品能造成周围组织纤维化，使硬结形成的可能性较大[15]；自体脂肪注射填充的优点是脂肪量相对较大，对于需要较大量或多部位填充者所需费用相对较低，不足之处是需要外科手术获取脂肪，而脂肪组织注射后存在20%～50%的吸收率。由于吸收率不可控，易导致注射填充后双侧不完全对称。另外，由于脂肪颗粒相对较大，对皮肤表面的精细塑形效果不及透明质酸。因此，笔者选择透明质酸作为填充材料进行下颌前沟注射填充，并在临床中证实是一种安全、有效的方法。不足之处是费用相对较高，作为可降解的填充材料，维持时间有限，但可降解材料的可复性同时也是其优点，在求美者对治疗效果不满意时可存在补救的机会。

虽然下颌前沟透明质酸注射填充是一种安全、有效的方式，但由于该部位特殊的结构特点，为提高治疗效果，降低并发症发生概率，需要特别注意如下几点：①面动脉走行于下颌骨下缘下颌角前3～4 cm，体表投影位于下颌骨下缘咬肌前缘附着处，此处位置表浅，仅覆盖颈阔肌和皮肤，深面仅隔骨膜与下颌骨相贴[16]。面动脉恰位于下颌前沟后方，如果存在变异将增加损伤的风险，因此，在注射前应常规触摸面动脉的搏动，判断位置，一旦发生损伤，应立即停止注射，持续压迫止血。②颏孔位于下颌前沟上方，内有颏神经、血管穿出，当向上方进行边缘补充注射或同时进行木偶纹注射填充时，应注意避免损伤。③下颌前沟的注射填充分为改善整体轮廓的基础量注射和保证填充区域向周围良好过渡的补充量注射。补充量注射应采用微量注射方法，以保证注射区域向前与颏部、向后与下颌下缘、向上与下唇皮肤间的过渡衔接，并注意向下注射不能超过下颌下缘，以免造成局部突起等不自然的外观。如果同时需要进行木偶纹注射，应注意向上方的过渡衔接，如果同时行颏部注射，应注意向前方与颏部注射区域的过渡衔接。

下颌轮廓的年轻化治疗，需要根据求美者的自身特点进行个性化选择。对于轻、中度下颌前沟形成的求美者，行下颌前沟注射填充后能达到下颌轮廓年轻化的效果。对于皮肤松垂明显，下颌前沟较深者，为了获得满意效果需考虑采用多种治疗方法，而单纯采用注射填充，无法完全改善下颌轮廓。另外，由于连接下颌骨骨面与皮肤真皮下的下颌韧带是下颌前沟形成的解剖基础，下颌韧带的松紧程度决定了应用注射填充修复下颌前沟的难易程度及效果。对于下颌韧带附着紧密者，即使应用较大量的透明质酸注射填充，也不能完全修复下颌前沟。对于韧带相对松弛者行下颌前沟适量的透明质酸注射填充，效果较好。下颌韧带松紧度判断的简易方法：将下颌前沟处表面皮肤向下、向后轻推，如果该处皮肤可以轻松地推至下颌下缘水平，说明下颌韧带相对松弛，反之，说明下颌韧带附着紧密，通过注射填充治疗不能完全修复下颌前沟。

总之，透明质酸作为可降解的非活性填充材料，可以安全、有效地修复下颌前沟，改善下颌轮廓。

[1] Fattahi T. The prejowl sulcus: an important consideration in lower face rejuvenation[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2008,66(2):355-358.

[2] Pilsl U, Anderhuber F. The chin and adjacent fat compartments[J]. Dermatol Surg, 2010,36(2):214-218.

[3] Dayan SH, Lieberman E, Larimer K. High-volume calcium hydroxylapatite filler to the lower one-third of the face[J]. Arch Facial Plast Surg, 2009,11(2):145-147.

[4] 范巨峰. 注射美容外科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2013:11.

[5] Mendelson BC, Freeman ME, Wu W, et al. Surgical anatomy of the lower face: the premasseter space, the jowl, and the labiomandibular fold[J]. Aesthetic Plast Surg, 2008,32(2):185-195.

[6] Sadick NS, Carniol PJ, Roy D, et al. Illustrated Manual of Injectable Fillers[M]. New Yok: Informa Healthcare, 2011:91.

[7] Reece EM, Rohrich RJ. The aesthetic jawline: management of the aging jowl[J]. Aesthet Surg J, 2008,28(6):668-674.

[8] Monheit GD, Coleman KM. Hyaluronic acid fillers[J]. Dermatol Ther, 2006,19(3):141-150.

[9] Tezel A, Fredrickson GH. The science of hyaluronic acid dermal fillers[J]. J Cosmet Laser Ther, 2008,10(1):35-42.

[10] Price RD, Berry MG, Navsaria HA. Hyaluronic acid: the scientific and clinical evidence[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2007,60(10):1110-1119.

[11] Falcone SJ, Berg RA. Crosslinked hyaluronic acid dermal fillers: a comparison of rheological properties[J]. J Biomed Mater Res A, 2008,87(1):264-271.

[12] Collins MN, Birkinshaw C. Physical properties of crosslinked hyaluronic acid hydrogels[J]. J Mater Sci Mater Med, 2008,19(11):3335-3343.

[13] Friedman PM, Mafong EA, Kauvar AN, et al. Safety data of injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation[J]. Dermatol Surg, 2002,28(6):491-494.

[14] Tzikas TL. A 52-month summary of results using calcium hydroxylapatite for facial soft tissue augmentation[J]. Dermatol Surg, 2008,34(Suppl 1):S9-S15.

[15] Matarasso SL. The use of injectable collagen for aesthetic rejuvenation[J]. Semin Cutan Med Surg, 2006,25(3):151-157.

[16] 王竞鹏, 柳大烈, 陈 兵, 等. 下颌角区域主要血管、神经解剖学研究及其临床意义[J]. 中国美容医学, 2009,18(11):1624-1626.

Fillingofanteriormandibularsulcuswithhyaluronicacidinjection

ZHANGYan-kun,HOUYing,FANJu-feng,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,BeijingChaoyangHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

ObjectiveTo discuss the clinical effect of anterior mandibular sulcus filling with hyaluronic acid injection.MethodsFrom May 2010 to October 2013, 29 patients with the aesthetic requirements were treated with hyaluronic acid injection in the anterior mandibular sulcus, the amount of the injection volume ranged from 0.5 to 2.0 ml per side，the average was 0.8 ml. The clinical effects, duration and side effects were observed.ResultsThere were 29 cases (58 sides) in this group, the immediate effect after hyaluronic acid injection was obvious which lasted for 6-8 months. The side effects included light swelling and skin redness; there were no severe complications such as infection, embolism, bleeding, erythema and so on.Conclus-ionHyaluronic acid is an effective and safe biodegradable passive filler for the anterior mandibular sulcus.

Hyaluronic acid; Anterior mandibular sulcus; Injection filling; Injectable filler

北京市卫生系统高层次人才培养基金资助(2011-3-019)

100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院 整形外科

张岩崑(1978-)，男，北京人，主治医师，博士.

范巨峰，100020,首都医科大学附属北京朝阳医院 整形外科,电子信箱： jufengfan@vip.163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.010

R622

A

1673-7040(2014)01-0029-04

2013-12-02)