第35例:临床表现下肢水肿、肌无力

李文彬 杨德彦 李菁 蔡华聪 刘智 王怡宁 方理刚

患者女性，39岁。因“双下肢水肿1年余，四肢肌无力6个月”于2014年2月28日入院。患者于2012年10月出现双下肢水肿，伴腹胀及活动耐量下降。当地医院检查提示丙氨酸氨基转移酶(ALT)246 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)149 U/L，肌酸激酶(CK)1731.7 U/L。超声心动图提示全心扩大，弥漫性室壁运动减低，左心室射血分数21%。腹部超声提示腹腔积液，腹水穿刺检查提示为漏出液。给予抗心衰治疗，症状改善。2013年8月患者开始出现四肢近端肌无力，表现为端碗、梳头、举物费力，下蹲后不能站起，无皮疹。为进一步诊治收入我院。患者否认既往高血压、糖尿病、冠心病史，否认心肌病、晕厥、猝死家族史。入院查体:血压85/60 mmHg，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音;心界向左下扩大，心率71次/min;移动性浊音(+);四肢肌肉萎缩，双上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅴ－级，双下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅴ－级。双下肢对称轻度可凹性水肿。

分析 患者为中年女性，病程1年余，临床主要表现为全心功能衰竭及四肢对称性近端肌无力。超声心动图提示全心扩大，左心室射血分数明显下降，符合扩张型心肌病形态学表现。患者否认心肌病家族史，无冠心病、高血压、病毒感染、特殊用药、大量酒精摄入、内分泌异常、心动过速等病史，相应疾病导致的扩张型心肌病可能性小，可完善相关检查排除。另一方面，四肢对称性近端肌无力，CK明显升高，需考虑肌炎和肌病，前者骨骼肌活检表现为炎性细胞浸润，后者则缺乏相应表现。

入院辅助检查:血常规、尿常规、大便常规正常;大便潜血阴性(×4次)。ALT 67 U/L，AST 87 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)505 U/L，总胆红素 47.1 μmol/L，直接胆红素 28.5 μmol/L，白蛋白37 g/L，N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)4671 pg/ml;促甲状腺激素(TSH)5.785 μIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.91 pg/ml，游离甲状腺素(FT4)1.260 ng/dl。肿瘤标志物:癌胚抗原7.45 ng/ml，糖链抗原 12597.1 U/ml。血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳阴性。补体C40.089 g/L。抗核抗体(ANA)核仁型1∶80阳性，抗可提取性核抗原(ENA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。CK 1149 U/L，肌酸激酶同工酶MM 95.6%，巨肌酸激酶2.8%，肌酸激酶同工酶MB 1.6%。心电图:窦性心律，电轴左偏，多源性房性期前收缩，Ⅲ、aVF、V1呈 QS波，V2～4呈rS形(图1A)。Holter:1823次室性期前收缩，1阵室性心动过速，2阵室性心律;2441次房性期前收缩，6阵房性心动过速。超声心动图:全心增大，下腔静脉增宽，左右心室室壁运动普遍明显减低，左心室射血分数23%，二尖瓣少量反流，三尖瓣少-中量反流，肺动脉收缩压28 mmHg(图1B)。心脏磁共振:右心房、右心室、左心室增大;二尖瓣、三尖瓣反流;左、右心室收缩功能减低(左心室射血分数13%，右心室射血分数10%);下腔静脉增宽;室间隔首过灌注减低，室间隔及左、右心室心内膜下线样延迟强化，考虑心肌病变(图1C、D)。冠状动脉CT重建:冠状动脉未见钙化、狭窄。双大腿磁共振:髋部及双侧下肢软组织异常信号，可符合肌炎改变。胸部CT:双肺纹理模糊增厚伴磨玻璃影;右肺中叶、左肺舌叶、下叶小片实变，左肺下叶条片状影，肺部分不张及膨胀不全改变可能。腹部CT:肝脏饱满，伴密度略不均匀减低;腹膜后小淋巴结;腹腔内脂肪间隙模糊伴积液。浅表淋巴结超声:可见多个小淋巴结，结构清，未见异常血流。骨髓涂片、骨髓活检:大致正常。肌电图:肌源性损害。右侧股四头肌肌肉活检病理:肌源性改变，伴大量单个核炎性细胞浸润，部分细胞有异型性，提示肌肉炎性改变可能，淋巴细胞浸润性疾病不除外。

图1 患者辅助检查

分析 该患者四肢对称性近端肌无力，CK升高，肌电图示肌源性损害，肌活检可见大量炎性细胞浸润，大腿肌肉磁共振符合肌炎表现，病史及辅助检查无局灶性肌炎、嗜酸粒细胞升高性肌炎、巨细胞性肌炎、感染相关肌炎、内分泌相关肌炎、药物、毒物相关肌炎的相关提示，符合特发性炎性肌病的分类诊断标准。患者无皮疹，无血管炎、结缔组织病、恶性肿瘤的证据，肌肉活检未见包涵体，因此可诊断为多发性肌炎。

患者冠状动脉CT除外了缺血性心肌病。其左右心室室壁运动及收缩均减低，表明多发性肌炎心肌受累很严重，室性心律失常显然与之相关。多发性肌炎可累及心脏导致扩张型心肌病、心肌缺血、心律失常、心包炎、心肌梗死等心脏受累表现。心肌受累和肌炎症状可不平行出现，甚至心肌受累症状为首发，如本例患者，亦有一些患者肌炎好转时突发急性心肌炎。国内文献报道，423例多发性肌炎和皮肌炎患者中，符合心肌损害定义者44例，占10.4%，其中，左心室收缩功能减低8例(1.9%)，左心室扩大10例(2.4%)。患者左心室运动异常可表现为弥漫性或节段性减低。多发性肌炎和皮肌炎导致心肌受累的病理机制有两方面:一是与骨骼肌病理类似的心肌坏死、纤维化，二是冠状动脉小血管炎、内膜增生、中层硬化、痉挛，多发性肌炎患者尸检结果表明，20%存在心肌内闭塞性小血管病变。Mavrogeni等［1］报道，16例多发性肌炎和皮肌炎患者进行心脏钆延迟强化，9例(56.3%)存在延迟强化，但部位主要在心外膜及心肌内，罕见心内膜。本例CMR延迟强化位于心内膜下，类似心肌梗死患者的CMR延迟强化表现，而其心外膜冠状动脉血管未见狭窄，推测存在冠状动脉小血管炎导致的心内膜缺血。

患者骨骼肌活检曾考虑淋巴浸润性疾病不除外，故需除外淋巴瘤导致的心脏及肌肉受累的可能。从临床表现上看，该患者病程超过1年，无发热，消耗症状轻，血象、骨髓涂片及活检未见异常，已筛查浅表淋巴结、深部淋巴结，目前并无系统性淋巴瘤的证据。心脏受累的淋巴瘤包括以下两种:16%～28%为系统性淋巴瘤的一部分;其余为原发心脏的淋巴瘤，在结外淋巴瘤中占0.5%，占原发心脏肿瘤的2.0%。通常心脏原发淋巴瘤表现为心腔占位、心包腔占位，也有个别患者可表现为心肌壁显著增厚，未见表现为扩张型心肌病的报道。淋巴瘤肌肉受累非常罕见，常累及下肢，主要表现为肿胀、疼痛、肿块等。该患者的突出表现为全心扩大，肌肉萎缩，不符合上述淋巴瘤累及心脏和肌肉的典型表现。

综上所述，患者淋巴瘤可排除，诊断多发性肌炎心肌受累明确。2014年4月17日开始给予泼尼松50 mg 1次/d、甲氨蝶呤12.5 mg 1次/周口服治疗。心脏方面，入院后即给予慢性左心室收缩性心力衰竭的治疗:培哚普利5 mg 1次/d、琥珀酸美托洛尔71.25 mg 1次/d、螺内酯20 mg 1次/d口服及利尿治疗，心力衰竭症状明显改善后出院。1个月后随访，患者腹胀及双下肢水肿已完全缓解，活动耐量明显改善，肌力明显恢复，但下蹲后仍不能站起。

分析 心脏受累是多发性肌炎和皮肌炎患者死亡的主要因素，但缺乏较好的关于预后研究的具体资料。有病例报道，一些患者经激素和(或)免疫抑制剂治疗，左心室射血分数均无明显改善。此患者心肌受累明显，是否心肌收缩功能得到改善，尚需进一步随诊。

本例提示，对表现为扩张型心肌病的患者应积极寻找继发病因，结合全身表现寻找证据。多发性肌炎可出现以扩张型心肌病为表现的心肌受累，并首发于肌炎症状。应给予激素和免疫抑制剂治疗原发病联合标准心力衰竭治疗。

［1］Mavrogeni S，Douskou M，Manoussakis MN.Contrast-enhanced CMR imagingreveals myocardialinvolvementin idiopathic inflammatory myopathy without cardiac manifestations ［J］.JACC:Cardiovascular Imaging，2011，4:1324-1325.