重症监护病房患者呼吸机相关肺炎致病菌分布及耐药性分析

钟守群，黄伟霞（重庆市璧山县人民医院 402760）

呼吸机相关肺炎（VAP）指经气管插管或气管切开行机械通气48～72h后发生的院内获得性肺炎［1］，在重症监护病房（ICU）较为常见，患者病死率较高，致病因素复杂。随着强效、广谱抗菌药物的普遍使用，耐药性致病菌株不断增加［2］。因此，及时掌握VAP致病菌分布及其耐药性，对指导临床合理用药具有十分重要的意义。笔者回顾分析了2011年1月至2013年1月本院ICU患者VAP致病菌分布及其耐药性，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2011年1月至2013年1月于本院ICU行机械通气治疗不少于48h的患者227例，男133例、女94例，平均年龄（51．6±11．3）岁。参照《医院获得性肺炎诊断及治疗指南》中的VAP诊断标准［3］，确诊VAP患者101例，男59例、女42例，平均年龄（49．3±13．5）岁；基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）28例、颅脑损伤24例、脑血管意外11例、术后27例、格林－巴利综合征3例、急性呼吸窘迫综合征3例、支气管哮喘2例、肺癌3例。

1．2 仪器与试剂 电热恒温培养箱（上海跃进医疗器械厂），VITEK－32全自动微生物分析仪、API微生物鉴定条、M－H琼脂培养基（法国生物梅里埃），药敏纸片购自杭州天和微生物制品所；质控菌株大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎链球菌（ATCC49619）购自卫生部药品生物制品检定所。

1．3 方法 经气管插管或气管切开套管用无菌吸痰管或经纤维支气管镜直视下吸取下呼吸道分泌物，培养、分离菌株后采用全自动微生物分析仪进行鉴定，确定致病菌。药敏试验采用K－B纸片扩散法。超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）检测采用双纸片协同试验。依据美国临床和实验室标准化协会相关文件（2002年版）判断药敏试验结果。

2 结 果

2．1 VAP致病菌分布特征 101例VAP患者下呼吸道分泌物中共培养、分离致病菌142株，其中革兰阴性（G－）杆菌114株，革兰阳性（G＋）球菌15株［甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）检出9株，占金黄色葡萄球菌的69．23%，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）检出4株，占30．76%］，真菌13株，具体菌株分布见表1。

2．2 耐药性分析 G－杆菌对常用抗菌药物，如氨苄西林、头孢唑林、氨曲南、阿莫西林／克拉维酸、复方磺胺甲噁唑耐药率较高，对碳青酶烯类、三代头孢类、喹诺酮类及氨基糖苷类敏感；产ESBLs菌株分离率15．79%，包括大肠埃希菌7株、阴沟肠杆菌5株、肺炎克雷伯菌4株、产气肠杆菌2株。G＋球菌对万古霉素、亚胺培南较为敏感。主要致病菌耐药率见表2。

表1 VAP致病菌分布

表2 主要致病菌耐药率（%）

3 讨 论

采用呼吸机进行机械通气在提高了危重患者抢救成功率的同时，也增加了继发VAP的可能性。机械通气时因气管切开或气管插管破坏呼吸道正常防御屏障，损伤气道黏膜，削弱了气道纤毛清除能力，使细菌易于在受损部位定植、繁殖，也可将咽部及上呼吸道细菌带入下呼吸道而发生感染，气管导管气囊周围滞留的分泌物容易淤积和下漏，易导致细菌随之进入下呼吸道而发生VAP。呼吸器械污染，特别是雾化器、湿化瓶、输氧管等的污染，以及病房环境影响、医务人员无菌操作不严格等均可导致VAP的发生。本研究中纳入调查的227例机械通气患者中，101例确诊为VAP，发病率为44．49%，与类似研究报道的VAP发病率9%～70%基本一致［4－6］。VAP致病菌分布以G－杆菌为主，位居前5位的依次为：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌，与国内相关研究结果类似［7］。VAP患者易出现多重感染。本研究中，31例患者为2种细菌合并感染，10为合并真菌感染。VAP致病菌在不同地区、医院、病区有不同分布特征，同时也受患者基础疾病、机械通气时间长短、抗菌药物使用情况等因素的影响［8］。

本研究结果显示，多重耐药性G－杆菌较为常见，大多数G－杆菌对头孢噻肟、头孢曲松、氧氟沙星、环丙沙星等临床常用药物耐药率较高。铜绿假单胞菌是VAP较为常见的条件致病菌，在本组资料中检出率最高，构成比达到21．83%。铜绿假单胞菌易出现多重耐药性，耐药机制较复杂，对亚胺培南、头孢派酮／舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟相对较为敏感［9］。分泌ESBLs是肠杆菌科细菌对β－内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因［10－11］。产ESBLs菌株分离率具有明显的地区特征，与不同地区抗菌药物使用习惯不同有关［12］。产ESBLs菌株以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最为常见。G＋球菌和真菌也是较为常见的VAP致病菌。本研究中，G＋球菌主要为金黄色葡萄球菌，其中MRSA占金黄色葡萄球菌的69．23%，占VAP致病菌总数的6．34%，对一至三代头孢类、喹诺酮类及氨基糖苷类均有较高耐药性，主要对万古霉素及亚胺培南敏感。

自从三代头孢类药物应用于临床以来，细菌耐药性总体上呈逐年增强趋势，不合理用药的最终结果是强耐药性致病菌不断增多，增加了治疗难度。因此，合理使用抗菌药物是避免诱导细菌产生耐药性的最有效方法。通过加强抗菌药物使用管理、密切监测细菌耐药性变迁、避免诱发VAP的相关因素，可达到有效预防和控制VAP的目的。

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