腹腔镜联合宫腔镜在宫角妊娠患者中的应用效果观察

杨秀珍+林晓桃+刘华柳+麦丽娜

[摘要] 目的 观察腹腔镜联合宫腔镜在宫角妊娠患者中的应用效果。 方法 将60例宫角妊娠患者分为观察组和对照组。观察组患者在腹腔镜联合宫腔镜下行手术治疗，对照组患者在B超监护下行吸宫术。两组患者术后根据血β-HCG水平酌情使用甲氨蝶呤+四氢叶酸钙治疗。 结果 观察组的治愈率高于对照组；观察组术后药物（甲氨蝶呤+四氢叶酸）的使用率低于对照组；观察组的术中出血量明显比对照组少；观察组的术后血β-HCG下降时间明显比对照组短；观察组的术后成功妊娠率高于对照组（P<0.05）。 结论 宫角妊娠患者使用腹腔镜联合宫腔镜的治疗效果更理想。

[关键词] 腹腔镜；宫腔镜；宫角妊娠

[中图分类号] R714.22+4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）09（c）-0167-03

Application effect observation of laparoscope combined with hysteroscope in patients with angular pregnancy

YANG Xiu-zhen LIN Xiao-tao LIU Hua-liu MAI Li-na

Department of Gynaecology and Obstetrics，Yangjiang Maternal and Child Health Hospital in Guangdong Province，Yangjiang 529500，China

[Abstract] Objective To observe the application effect of laparoscope combined with hysteroscope in the patients with angular pregnancy. Methods 60 patients with angular pregnancy were divided into the observation group and the control group. The patients in the observation group were treated with the operation under laparoscope combined with hysteroscope.The patients in the control group were carried out uterine aspiration under B ultrasound.Methotrexate and tetrahydrofolic acid were given for patients in the two groups according to the blood level of β-HCG after opereation. Results The cure rate in the observation group was higher than in the control group；the utilization rate of drugs （methotrexate and tetrahydrofolic acid） in the observation group was lower than that in the control group；the operative bleeding amount in observation group was less than that in the control group；the fall time of β-HCG in the observation group was shorter than that in the control group；the successful rate of pregnancy in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion The treatment effect of laparoscope combined with hysteroscope in patients with angular pregnancy is more ideal.

[Key words] Laparoscope；Hysteroscope；Angular pregnancy

宫角妊娠是妇科常见病，其诊断主要依赖B超，但B超检查存在漏诊和误诊可能[1-2]。既往对宫角妊娠的患者常采取负压吸宫术或开腹行宫角切除+子宫修补术治疗，如使用负压吸宫治疗，则容易出现过度刮宫、漏吸和子宫穿孔等情况[3-4]，而开腹手术治疗则创伤大和影响术后生殖功能[5]。腹腔镜和宫腔镜具有创伤小、恢复快和并发症少等优点，目前已在妇科患者中被广泛应用。本研究旨在观察腹腔镜联合宫腔镜在宫角妊娠患者中的应用效果，为临床诊治这类疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2002年7月～2009年1月在本院妇科门诊经B超诊断为宫角妊娠的患者60例，将患者分为两组：观察组和对照组。观察组28例，年龄（23.8±5.8）岁，停经（53.7±7.4）d，血β-HCG为（1047.1±173.9）IU/L；对照组32例，年龄（24.3±9.2）岁，停经（53.2±8.6）d，血β-HCG为（1125.6±218.2） IU/L。两组患者的年龄、停经时间和血β-HCG值差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均未出现宫角破裂出血。

1.2 方法

观察组患者使用腹腔镜联合宫腔镜，具体手术方法如下[6]：插管全身麻醉后，患者取截石位，行外阴和阴道消毒，术者先左手持宫颈钳夹持宫颈前唇，而右手则持探针明确宫腔方向和深度，之后根据鞘套外径扩张宫口至6.5～7号。接着排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入5%葡萄糖溶液膨宫，膨宫压力设定在99.75 mm Hg（13.3 kPa）。待宫腔充盈，视野清晰后，即可行宫腔探查。如在宫角处找到胚胎，则该患者可确诊为宫角妊娠。诊断明确后对有生育要求的患者，在腹腔镜监护下行吸宫术，大部分组织被清除后，再置入宫腔镜检查，如有出血则使用电凝止血，如有残留则使用电环切除残留组织，治疗过程中注意避免输卵管口损伤。对没有生育要求的患者则行患侧宫角楔形切除术+患侧输卵管切除术+对侧输卵管结扎术，以防再次妊娠导致子宫角瘢痕破裂出血。对诊断为输卵管间质部妊娠的患者则在腹腔镜下行病灶切除术。对照组在B超监护下行吸宫术。两组术中患者如出血过多或发生宫角破裂则马上改开腹手术。两组患者术后根据血β-HCG水平酌情使用甲氨蝶呤+四氢叶酸钙治疗。endprint

1.3 观察指标

观察两组患者的治疗效果和术后使用药物治疗的患者数，疗效判断标准如下：治愈（患者术后阴道出血明显减少，术后2 d血β-HCG水平进行性下降。B超下未见病变部位增大或盆腔积液增多）；无效（阴道出血无减少或增多，血β-HCG水平不下降或持续上升，B超下发现宫角部位进行性增大或盆腔积液增多），改行开腹手术治疗的患者也视为无效。同时记录两组患者的术中出血量、术后血β-HCG下降时间。术后对患者进行电话随访5年，记录两组有生育要求并且成功妊娠的患者数。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

观察组有4例患者术中诊断为输卵管间质部妊娠，而24例确诊为宫角妊娠，所有患者均治愈，术后均未使用药物治疗，无改开腹手术的患者。对照组有7例患者改开腹手术治疗，25例治愈，但有12例术后需经药物治疗才治愈。观察组的治愈率明显比对照组高（P<0.05），观察组术后使用药物治疗患者的比例明显比对照组低（P<0.05）。

2.2 两组术中出血量和术后血β-HCG下降时间的比较

观察组的术中出血量明显比对照组少（P<0.05），观察组的术后血β-HCG下降时间明显比对照组短（P<0.05）（表1）。

表1 两组术中出血量和术后血β-HCG下降时间的比较（x±s）

与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组术后成功妊娠率的比较

观察组有25例患者有生育要求，而术后成功妊娠者有24例（96.0%）；对照组有30例患者有生育要求，而术后成功妊娠者有26例（86.7%），观察组的术后成功妊娠率比对照组高（P<0.05）。

3 讨论

宫角妊娠容易与输卵管间质部妊娠混淆，两者的主要区别如下：胚胎向宫腔内生长和将同侧圆韧带向外侧推的为宫角妊娠，相反则为间质部妊娠[7]。此外，宫角妊娠患者在未破裂前症状、体征很不典型，也常不能与早孕、先兆流产和输卵管间质部妊娠等相互鉴别，然而一旦破裂则病情迅速发展，患者可短时间内出现休克，严重者危及生命，因此早期明确诊断、正确治疗非常重要。

B超检查对宫角妊娠诊断具有重要价值，但部分患者在早期并不能看到典型的胎囊、胎芽和胎心，而且B超下难以区分宫角妊娠与输卵管间质部妊娠[1]。腹腔镜则比B超检查有独特优势[6]。腹腔镜除了诊断作用还有治疗作用，医生可在腹腔镜监控下行吸宫术、穿孔子宫修补术和病灶切除术，对误诊为宫角妊娠的输卵管间质部妊娠患者也可直接行病灶切除术[8-10]，而宫腔镜则可直接观察宫角处的胚胎位置、大小和形态等情况[11]。另外还可指导刮宫，防止过度损伤子宫[12]，这对要求保留生育能力的患者特别有利。本研究充分利用腹腔镜和宫腔镜的优点，联合使用两者来处理宫角妊娠。

本研究结果显示，使用腹腔镜联合宫腔镜治疗的患者效果更好，术中出血量更少，术后血β-HCG下降时间更快，这是因为使用腹腔镜和宫腔镜的患者诊断更明确，而且镜下可直视妊娠病灶，术中可更彻底地清除病灶组织。同时使用腹腔镜联合宫腔镜治疗患者的术后成功妊娠率更高，这与对照组患者可能存在过度刮宫，对子宫和输卵管口损伤更大有关。

总之，对B超诊断为宫角妊娠的患者使用腹腔镜联合宫腔镜治疗的效果更理想，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 赵梅，王军梅.38例子宫角部妊娠超声检查分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：235-236.

[2] 刘志辉，叶江，颜嫒，等.经腹超声联合经阴道超声在宫角妊娠中的诊断价值[J].中国当代医药，2011，18（14）：86-87.

[3] Grimbizis GF，Tsalikis T，Mikos T，et al.Case report：laparoscopic treatment of a ruptured interstitial pregnancy[J].Reprod Biomed Online，2004，9（4）：447-451.

[4] 豆旭慧，潘慧英，沈燕，等.非意愿宫角妊娠两次漏吸手术终止1例报告分析[J].当代医学，2013，19（15）：101-102.

[5] Andersen BB.Successful intrauterine term pregnancy after resection of corneal pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1999，84（1）：99-100.

[6] 刘强，李力，郭建新，等.宫角妊娠26例临床分析[J].重庆医学，2005，34（1）：96-97.

[7] 林远铿，李建荣，舒萍，等.腹腔镜手术治疗异位妊娠40例报告[J].腹腔镜外科杂志，2004，11（5）：25-26.

[8] 李琦，吴卫红，苏筱颖，等.解释性心理护理在腹腔镜治疗异位妊娠患者中的应用[J].现代医院，2014，14（6）：104-105，108.

[9] 熊爱群.30例输卵管妊娠患者经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术治疗的效果分析[J].中国医药科学，2014，4（12）：254-256.

[10] 陈力，李爱斌，牛婷.围绝经期妇女子宫黏膜下肌瘤并异位妊娠误诊原因分析[J].临床误诊误治，2014，27（7）：66-67.

[11] 黄桂芹.宫腔镜与腹腔镜联合治疗宫角妊娠临床疗效观察[J].河北医学，2014，20（8）：1369-1371.

[12] 王世平，吕丽娟，高放，等.宫腔镜手术与刮宫术对不孕症患者子宫内膜息肉激素表达水平及预后影响的对比观察[J].中国当代医药，2014，21（17）：37-40.

（收稿日期：2014-07-07 本文编辑：许俊琴）endprint

1.3 观察指标

观察两组患者的治疗效果和术后使用药物治疗的患者数，疗效判断标准如下：治愈（患者术后阴道出血明显减少，术后2 d血β-HCG水平进行性下降。B超下未见病变部位增大或盆腔积液增多）；无效（阴道出血无减少或增多，血β-HCG水平不下降或持续上升，B超下发现宫角部位进行性增大或盆腔积液增多），改行开腹手术治疗的患者也视为无效。同时记录两组患者的术中出血量、术后血β-HCG下降时间。术后对患者进行电话随访5年，记录两组有生育要求并且成功妊娠的患者数。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

观察组有4例患者术中诊断为输卵管间质部妊娠，而24例确诊为宫角妊娠，所有患者均治愈，术后均未使用药物治疗，无改开腹手术的患者。对照组有7例患者改开腹手术治疗，25例治愈，但有12例术后需经药物治疗才治愈。观察组的治愈率明显比对照组高（P<0.05），观察组术后使用药物治疗患者的比例明显比对照组低（P<0.05）。

2.2 两组术中出血量和术后血β-HCG下降时间的比较

观察组的术中出血量明显比对照组少（P<0.05），观察组的术后血β-HCG下降时间明显比对照组短（P<0.05）（表1）。

表1 两组术中出血量和术后血β-HCG下降时间的比较（x±s）

与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组术后成功妊娠率的比较

观察组有25例患者有生育要求，而术后成功妊娠者有24例（96.0%）；对照组有30例患者有生育要求，而术后成功妊娠者有26例（86.7%），观察组的术后成功妊娠率比对照组高（P<0.05）。

3 讨论

宫角妊娠容易与输卵管间质部妊娠混淆，两者的主要区别如下：胚胎向宫腔内生长和将同侧圆韧带向外侧推的为宫角妊娠，相反则为间质部妊娠[7]。此外，宫角妊娠患者在未破裂前症状、体征很不典型，也常不能与早孕、先兆流产和输卵管间质部妊娠等相互鉴别，然而一旦破裂则病情迅速发展，患者可短时间内出现休克，严重者危及生命，因此早期明确诊断、正确治疗非常重要。

B超检查对宫角妊娠诊断具有重要价值，但部分患者在早期并不能看到典型的胎囊、胎芽和胎心，而且B超下难以区分宫角妊娠与输卵管间质部妊娠[1]。腹腔镜则比B超检查有独特优势[6]。腹腔镜除了诊断作用还有治疗作用，医生可在腹腔镜监控下行吸宫术、穿孔子宫修补术和病灶切除术，对误诊为宫角妊娠的输卵管间质部妊娠患者也可直接行病灶切除术[8-10]，而宫腔镜则可直接观察宫角处的胚胎位置、大小和形态等情况[11]。另外还可指导刮宫，防止过度损伤子宫[12]，这对要求保留生育能力的患者特别有利。本研究充分利用腹腔镜和宫腔镜的优点，联合使用两者来处理宫角妊娠。

本研究结果显示，使用腹腔镜联合宫腔镜治疗的患者效果更好，术中出血量更少，术后血β-HCG下降时间更快，这是因为使用腹腔镜和宫腔镜的患者诊断更明确，而且镜下可直视妊娠病灶，术中可更彻底地清除病灶组织。同时使用腹腔镜联合宫腔镜治疗患者的术后成功妊娠率更高，这与对照组患者可能存在过度刮宫，对子宫和输卵管口损伤更大有关。

总之，对B超诊断为宫角妊娠的患者使用腹腔镜联合宫腔镜治疗的效果更理想，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 赵梅，王军梅.38例子宫角部妊娠超声检查分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：235-236.

[2] 刘志辉，叶江，颜嫒，等.经腹超声联合经阴道超声在宫角妊娠中的诊断价值[J].中国当代医药，2011，18（14）：86-87.

[3] Grimbizis GF，Tsalikis T，Mikos T，et al.Case report：laparoscopic treatment of a ruptured interstitial pregnancy[J].Reprod Biomed Online，2004，9（4）：447-451.

[4] 豆旭慧，潘慧英，沈燕，等.非意愿宫角妊娠两次漏吸手术终止1例报告分析[J].当代医学，2013，19（15）：101-102.

[5] Andersen BB.Successful intrauterine term pregnancy after resection of corneal pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1999，84（1）：99-100.

[6] 刘强，李力，郭建新，等.宫角妊娠26例临床分析[J].重庆医学，2005，34（1）：96-97.

[7] 林远铿，李建荣，舒萍，等.腹腔镜手术治疗异位妊娠40例报告[J].腹腔镜外科杂志，2004，11（5）：25-26.

[8] 李琦，吴卫红，苏筱颖，等.解释性心理护理在腹腔镜治疗异位妊娠患者中的应用[J].现代医院，2014，14（6）：104-105，108.

[9] 熊爱群.30例输卵管妊娠患者经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术治疗的效果分析[J].中国医药科学，2014，4（12）：254-256.

[10] 陈力，李爱斌，牛婷.围绝经期妇女子宫黏膜下肌瘤并异位妊娠误诊原因分析[J].临床误诊误治，2014，27（7）：66-67.

[11] 黄桂芹.宫腔镜与腹腔镜联合治疗宫角妊娠临床疗效观察[J].河北医学，2014，20（8）：1369-1371.

[12] 王世平，吕丽娟，高放，等.宫腔镜手术与刮宫术对不孕症患者子宫内膜息肉激素表达水平及预后影响的对比观察[J].中国当代医药，2014，21（17）：37-40.

（收稿日期：2014-07-07 本文编辑：许俊琴）endprint

1.3 观察指标

观察两组患者的治疗效果和术后使用药物治疗的患者数，疗效判断标准如下：治愈（患者术后阴道出血明显减少，术后2 d血β-HCG水平进行性下降。B超下未见病变部位增大或盆腔积液增多）；无效（阴道出血无减少或增多，血β-HCG水平不下降或持续上升，B超下发现宫角部位进行性增大或盆腔积液增多），改行开腹手术治疗的患者也视为无效。同时记录两组患者的术中出血量、术后血β-HCG下降时间。术后对患者进行电话随访5年，记录两组有生育要求并且成功妊娠的患者数。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

观察组有4例患者术中诊断为输卵管间质部妊娠，而24例确诊为宫角妊娠，所有患者均治愈，术后均未使用药物治疗，无改开腹手术的患者。对照组有7例患者改开腹手术治疗，25例治愈，但有12例术后需经药物治疗才治愈。观察组的治愈率明显比对照组高（P<0.05），观察组术后使用药物治疗患者的比例明显比对照组低（P<0.05）。

2.2 两组术中出血量和术后血β-HCG下降时间的比较

观察组的术中出血量明显比对照组少（P<0.05），观察组的术后血β-HCG下降时间明显比对照组短（P<0.05）（表1）。

表1 两组术中出血量和术后血β-HCG下降时间的比较（x±s）

与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组术后成功妊娠率的比较

观察组有25例患者有生育要求，而术后成功妊娠者有24例（96.0%）；对照组有30例患者有生育要求，而术后成功妊娠者有26例（86.7%），观察组的术后成功妊娠率比对照组高（P<0.05）。

3 讨论

宫角妊娠容易与输卵管间质部妊娠混淆，两者的主要区别如下：胚胎向宫腔内生长和将同侧圆韧带向外侧推的为宫角妊娠，相反则为间质部妊娠[7]。此外，宫角妊娠患者在未破裂前症状、体征很不典型，也常不能与早孕、先兆流产和输卵管间质部妊娠等相互鉴别，然而一旦破裂则病情迅速发展，患者可短时间内出现休克，严重者危及生命，因此早期明确诊断、正确治疗非常重要。

B超检查对宫角妊娠诊断具有重要价值，但部分患者在早期并不能看到典型的胎囊、胎芽和胎心，而且B超下难以区分宫角妊娠与输卵管间质部妊娠[1]。腹腔镜则比B超检查有独特优势[6]。腹腔镜除了诊断作用还有治疗作用，医生可在腹腔镜监控下行吸宫术、穿孔子宫修补术和病灶切除术，对误诊为宫角妊娠的输卵管间质部妊娠患者也可直接行病灶切除术[8-10]，而宫腔镜则可直接观察宫角处的胚胎位置、大小和形态等情况[11]。另外还可指导刮宫，防止过度损伤子宫[12]，这对要求保留生育能力的患者特别有利。本研究充分利用腹腔镜和宫腔镜的优点，联合使用两者来处理宫角妊娠。

本研究结果显示，使用腹腔镜联合宫腔镜治疗的患者效果更好，术中出血量更少，术后血β-HCG下降时间更快，这是因为使用腹腔镜和宫腔镜的患者诊断更明确，而且镜下可直视妊娠病灶，术中可更彻底地清除病灶组织。同时使用腹腔镜联合宫腔镜治疗患者的术后成功妊娠率更高，这与对照组患者可能存在过度刮宫，对子宫和输卵管口损伤更大有关。

总之，对B超诊断为宫角妊娠的患者使用腹腔镜联合宫腔镜治疗的效果更理想，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 赵梅，王军梅.38例子宫角部妊娠超声检查分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：235-236.

[2] 刘志辉，叶江，颜嫒，等.经腹超声联合经阴道超声在宫角妊娠中的诊断价值[J].中国当代医药，2011，18（14）：86-87.

[3] Grimbizis GF，Tsalikis T，Mikos T，et al.Case report：laparoscopic treatment of a ruptured interstitial pregnancy[J].Reprod Biomed Online，2004，9（4）：447-451.

[4] 豆旭慧，潘慧英，沈燕，等.非意愿宫角妊娠两次漏吸手术终止1例报告分析[J].当代医学，2013，19（15）：101-102.

[5] Andersen BB.Successful intrauterine term pregnancy after resection of corneal pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1999，84（1）：99-100.

[6] 刘强，李力，郭建新，等.宫角妊娠26例临床分析[J].重庆医学，2005，34（1）：96-97.

[7] 林远铿，李建荣，舒萍，等.腹腔镜手术治疗异位妊娠40例报告[J].腹腔镜外科杂志，2004，11（5）：25-26.

[8] 李琦，吴卫红，苏筱颖，等.解释性心理护理在腹腔镜治疗异位妊娠患者中的应用[J].现代医院，2014，14（6）：104-105，108.

[9] 熊爱群.30例输卵管妊娠患者经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术治疗的效果分析[J].中国医药科学，2014，4（12）：254-256.

[10] 陈力，李爱斌，牛婷.围绝经期妇女子宫黏膜下肌瘤并异位妊娠误诊原因分析[J].临床误诊误治，2014，27（7）：66-67.

[11] 黄桂芹.宫腔镜与腹腔镜联合治疗宫角妊娠临床疗效观察[J].河北医学，2014，20（8）：1369-1371.

[12] 王世平，吕丽娟，高放，等.宫腔镜手术与刮宫术对不孕症患者子宫内膜息肉激素表达水平及预后影响的对比观察[J].中国当代医药，2014，21（17）：37-40.

（收稿日期：2014-07-07 本文编辑：许俊琴）endprint