张兆元教授肾炎血尿辨治举隅

豆小妮+张兆元

[摘要] 肾小球肾炎为临床常见病、多见病。血尿是其主要症状之一，常反复发作，病情迁延难愈。目前西医尚无有效的治疗方法。吾师张兆元基于经方中“下血谵语者，此为热入血室……随其实而泻之”，热迫血溢，不循常道所致，以降火、 清热、利湿为基本原则，若病症迁延日久，气阴两虚，随证加减。治疗上用药平和，辨证与辨病相结合，总结出一套有效的治疗肾炎血尿的辨治方法。

[关键词] 肾小球肾炎；血尿；辨证五法；张兆元

[中图分类号] R249 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（c）-0119-03

Professor Zhang Zhao-yuan nephritis treatment for corner

DOU Xiao-ni1 ZHANG Zhao-yuan2

1.Department of Traditional Chinese Medicine，Shijingshan Hospital of Beijing City；Shijingshan Teaching Hospital of the Capital Medical University in Beijing City，Beijing 100043，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，the Sixth Hospital of Beijing City，Beijing 100007，China

[Abstract] Glomerulonephritis is the clinical common disease，hematuria is one of the main symptoms，which is often recurrent，refractory protracted illness.Western medicine is no effective treatment currently.Zhang Zhao-yuan of my teacher was based on "delirium of blood，this is the heat into the blood chamber ...... with reduction for excess syndrome" hot forced blood spill，and blood does not follow the normal road，to send fire，heat，dampness as the basic principle.If symptoms is protracted，which leads to deficiency of Qi and Yin，modification according to symptoms.Peace on drug therapy，a combination of differentiation with disease，summed up a set of effective methods to treated nephritis treatment.

[Key words] Glomerulonephritis；Hematuria；Dialectical five law；Zhang Zhao-yuan

肾小球肾炎血尿是多种原发或继发性肾小球疾病常见的临床表现之一，病情缠绵难愈，如失治误治，日久亦可发展成慢性肾功能不全。因此，重视血尿的治疗，对于延缓病情的进展乃至疾病的康复至关重要[1-2]。目前西医尚无有效的治疗方法。张兆元教授从事中医临床工作20余载，尤其善长肾脏疾病的诊治。现将吾师治疗肾小球肾炎血尿之学术思想与临床经验整理如下。

1 血尿急发，八正散清热利水加减为宜

急性肾小球肾炎、IgA肾病、过敏性紫癜肾炎等因感染等诱因而出现湿热蕴结证候，症见血尿鲜红或尿黄赤，尿常规检测有大量红细胞，伴有五心烦热，口舌生疮，咽干口燥，咽痛，或伴眼睑、颜面及双下肢水肿，腰酸痛，舌质红，苔白干，脉滑数[3]。方用八正散加减。药用：萹蓄、瞿麦、大黄、白花蛇舌草、地黄、小蓟、车前子、甘草。

本方临床还适用于泌尿系感染属于湿热蕴结下焦者，证见小便短涩，点滴而下，色赤或黄赤，腰痛，小腹胀或下坠；尿检白细胞增多，有脓细胞；肉眼血尿，或镜下血尿。属中医热淋、血淋等证。萹蓄、瞿麦、车前子、滑石皆具有清热利水通淋之作用；白茅根、生地黄、小蓟清热凉血止血；邪热侵入肾与膀胱，伤及血络则出现血尿，热邪蕴结则白细胞增多，可在方中加入清热解毒之金银花、白花蛇舌草、蒲公英等。大黄为苦寒泻下药，在本方中取其清热解毒，开瘀利水通淋之功效，宜小量，一般用量5～10 g，多用则泻下，少量用时开瘀通淋止痛，对小便涩痛具有卓效，故为方中不可缺少之药。

病案1：张某某，男，20岁，2012年6月8日初诊。

患者于10余天前感冒，发热咽痛，2 d前出现肉眼血尿，尿血鲜红，如洗肉水样，伴口唇疱疹，咽痛咽干，腰酸腰痛，心烦身热，小腹不适，尿蛋白（+++），红细胞满视野，肾功能、肝功能、血脂水平均正常，血常规白细胞1.11×109/L，咽充血，两侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌质红，脉滑数。诊断：急性肾小球肾炎，中医辨证为下焦湿热证。以前方加金银花30 g，连翘30 g，白茅根30 g，水煎服，2次/d。服前方3剂，肉眼血尿消失，尿转黄赤，咽痛及身热均减轻，尿蛋白（++），红细胞>50个/HP，继服上方7剂，除腰酸腰痛外，余症基本消失，舌质仍红，脉滑无数象，尿蛋白（±），红细胞30～40个/HP。改为清热凉血之剂治疗2周后，尿蛋白消失，红细胞5～10个/HP，继以益气养阴清热利湿之剂调理月余，尿转正常，诸症消失。随访半年，已病愈上学。

2 瘀热结于下焦，桃黄止血汤效佳

急性肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病等症见尿血色紫，或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀满，腰痛，便秘，手足心热，或兼咽痛，扁桃体红肿，舌暗红或舌尖红少津，苔白燥，脉滑数有力[4-5]。辨证多为热壅下焦，郁热结滞，血不归经，方用桃黄止血汤。药用：大黄8 g，桃仁20 g，小蓟30 g，白茅根30 g，地黄20 g，侧柏叶20 g，栀子10 g，蒲黄15 g，桂枝10 g。

本方乃根据桃核承气汤加减而成，桃仁活血润燥，大黄泻热结，二药配伍泻热开结，热除则血止；桂枝温通以防寒凝，小蓟、侧柏叶、白茅根、地黄、栀子诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。本方还适用于泌尿系感染，尿急尿频，身热，小便涩痛灼热，大便秘，小腹胀满，肉眼血尿色鲜红，或兼夹有血块，或镜下血尿者。

病案2：王某某，男，13岁，2012年7月初诊。

1月前发现尿液混浊色赤，尿色异常，在附近医院化验尿常规示：尿蛋白（++），红细胞充满，初步诊断为“急性肾小球肾炎”，用抗生素治疗半月余，尿中红细胞有时满视野，有时15～20个/HP，来诊时尿色黄赤，小腹胀闷不舒，大便秘结，手足心热，舌质红，苔白少津，脉滑数。辨证为瘀热阻于下焦之尿血证，以泄热逐瘀，凉血止血法治疗，处方：桃仁15 g，大黄5 g，地黄20 g，丹皮15 g，赤芍15 g，贯众20 g，黄芩10 g，茜草20 g，甘草10 g，地榆炭20 g，7剂水煎服，1剂/d。二诊：服上方后，尿检红细胞5～10个/HP，尿蛋白（+），尿色转淡，大便通畅，1次/d，小腹胀满减轻，仍有手足心热，舌质红苔白，脉滑稍数，上方继服14剂。三诊：尿检红细胞1～3个/HP，尿蛋白（-），舌尖红，苔白少津，改用益气养阴清热方以巩固疗效，连服10余剂，诸症消失，尿检皆阴性而告愈。随访3个月病情稳定未复发。

3 气阴两虚，用清热益气摄血养阴之剂

慢性肾小球肾炎以血尿为主者、IgA肾病反复出现血尿迁延不愈者、过敏性紫癜肾炎以血尿为主者，辨证重点在于血尿迁延不愈，气短心悸，周身乏力，腰酸膝软，咽干口燥手足心热，舌淡，脉沉数或细数无力[5]，属气阴两虚之证，用自拟益气摄血养阴合剂。处方：侧柏炭20 g，阿胶15 g，大黄炭10 g，蒲黄炭15 g，熟地25 g，地黄25 g，党参20 g，黄芪30 g，地榆炭20 g，血余炭15 g，小蓟30 g，水煎服。方中黄芪补气、二地、阿胶滋阴益气以固摄，诸炭止血标本兼顾，此时见血止血则难使血止，必以补气滋阴从本论治，方能达到固摄止血之效，当然诸炭类止血相辅相成亦不可忽略，中药方剂之配伍，有主有辅，君臣佐使，非单味药可以解决，张教授以此方治疗血尿日久不愈常可获良效。

病案3：秦某，女，15岁，学生。

患者在某医院儿科住院，据家属代述发病1年余，起初腹痛、吐血、腹胀满，经治疗血止，随后出现肉眼血尿，经用激素及止血药，已无肉眼血尿，但镜下血尿反复出现不止，眼睑水肿，面色晄白，腰痛乏力，尿沉渣红细胞满视野，尿蛋白（++），脉弦滑，舌质淡红，曾用清热止血中药及西药免疫抑制剂效果不明显，顽固血尿不止，考虑血尿日久伤阴耗气，气阴两虚，不能固摄，当为此病之本，邪热扰血为标，应标本兼顾，以益气滋阴固摄为主，辅以清热止血之剂。处方：党参25 g，黄芪30 g，阿胶15 g（烊化），熟地25 g，生地20 g，侧柏炭20 g，大黄炭10 g，白茅根50 g，蒲黄炭15 g，旱莲草20 g，小蓟30 g，7剂水煎服，2次/d。本方服用7剂后血尿明显减轻，继续服用，中间又有2次尿红细胞满视野，嘱其坚持服药治疗3个月，尿中红细胞2～个/HP或（-），后随访已痊愈。

4 阴虚内热，滋阴降火知柏地黄丸加味治之

慢性肾炎血尿、蛋白尿日久不愈，IgA肾病、过敏性紫癜肾炎血尿反复出现，症见神疲乏力，腰痛，手足心热，腰膝酸软，头晕耳鸣，气短心悸，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数[6-9]。辨证属阴虚内热，气虚固摄无力，用知柏地黄汤加参芪等补肾滋阴益气固摄。药物组成：熟地20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，丹皮15 g，知母10 g，龟板20 g，黄柏10 g，地骨皮15 g，女贞子20 g，旱莲草15 g，党参30 g，黄芪20 g，甘草15 g，水煎服。

方中以知柏地黄汤加参芪为主，前者滋肾阴降相火，后者益气固摄，蛋白尿属于水谷精微，补肾益气固摄既可治阴虚火旺之血尿，又可治气虚不摄之蛋白尿，是双重作用，加龟板与知母、黄柏配伍，尤能增强滋阴降火之功，对于阴虚火旺，肾失封藏之血尿尤为适宜；女贞子、旱莲草为二至丸，与地骨皮皆为滋阴降火之品，组于一方其效弥彰。

病案4：张某某，女，56岁，2011年10月初诊。

慢性肾炎1年余，尿蛋白（++～+++），红细胞满视野，隐血（+++），曾用西医及清热止血药治疗效果不理想，经介绍求于张老，症见短气，全身乏力，下肢无力，腰酸痛，舌质红，脉沉细稍数，辨证为肾阴虚，气虚无力固摄之证，宜益气补肾固摄。处方：熟地20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，丹皮15 g，知母10 g，黄芪20 g，黄柏10 g，党参30 g，龟板20 g，侧柏炭20 g，地骨皮15 g，女贞子20 g，旱莲草15 g，水煎服，2次/d。患者前后共服28剂，全身乏力、腰酸膝软等症明显缓减，尿检示：红细胞2～3/HP，隐血（-），蛋白尿（±），脉沉滑，舌转润，诸症缓解。

5 阴亏火动迫血妄行，滋阴凉血辅以收敛

慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎以血尿为主者，或慢性前列腺炎、乳糜尿等，症见头昏，腰酸，倦怠乏力，五心烦热，或尿色乳白混浊，尿涩痛时作时止，肉眼血尿或镜下血尿，舌红苔白少津，脉细数[10-11]。辨证属肾阴亏虚，相火妄动，血不循经而外溢所致；或因房劳以致阴虚火动营血妄动，总属于泌尿系疾病，前列腺、精囊、子宫等疾病。但凡属肾阴亏耗相火妄动者，皆可用此方收异病同治之效。药用：生地20 g，熟地20 g，阿胶15 g，山药20 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，白芍15 g，茜草20 g，海螵蛸20 g，白头翁15 g，龟板20 g，金樱子15 g，水煎服。方中二地、阿胶、龟板、生山药滋补肾阴，芍药养血敛阴，白头翁清热凉血，味苦而涩，凉血中兼有固涩之功，海螵蛸味涩收敛止血，茜草根性寒凉血止血，金樱子龙骨、牡蛎收敛固涩。全方作用以滋阴补肾为主，辅以清热止血收敛固涩之品，适用于上述疾病血尿日久不止之证，用之多能收效。

病案5：贾某，女，39岁，2013年4月初诊。

乳糜尿3年，小便混浊如米泔水，夹有黏稠血丝，有时尿道涩痛，久治不愈反复发作，近半年加重，有时出现尿蛋白（+++），隐血（+++），同时倦怠烦热，头昏腰酸，舌质红，苔白腻，脉细数，尿蛋白（++～+++），红细胞满视野。此属肾阴亏损，阴虚内热，精血不能固摄，于本方加大小蓟各20 g，服14剂，尿色转清，尿检蛋白（++），红细胞10～15个/Hp，再以上方加仙鹤草30 g，服药25剂，尿蛋白（+），红细胞1～2个/Hp，继以上方调治而愈。

本例患者诊断为慢性肾小球肾炎兼乳糜尿，辨证为肾阴亏损，湿热夹血下注失于固摄，用本方滋阴补肾固涩，清热凉血化湿浊而奏效。方从张锡纯理血汤化裁，原方治血淋及溺血证之属于热者，用之慢性肾炎乳糜血尿效果好。

综上所述，中医药在肾小球肾炎血尿治疗上已经取得了较好的效果，尤其在改善临床症状上更具有突出优势，各个医家对血尿的认识都有着自己独到的见解，可谓百家争鸣[12]。新理论的提出，更有效方药的总结及应用，都给肾小球肾炎患者带来了福音，同时也为中医药的发展开辟了道路，今后我们更应再接再励，深入研究经典，结合现代临床经验，开发出更为有效的治疗方剂和方法。

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（收稿日期：2014-07-25 本文编辑：祁海文）