纠纷迭起 机构养老的突围之路

李鹏飞

据统计，截至2013年年底，我国60岁以上老年人的数量已超过2亿，占总人口的14.9%，特大城市如上海则超过25%，老龄化形势严峻且不断加剧。与之相较，随着我国家庭规模、结构，甚至理念的深刻变化，单一的居家养老难以适应社会发展，机构养老获得越来越多的认同。而从养老机构的情况来看，缺口明显、运营困难、抗风险能力弱等问题突出。如何推进养老机构进一步发展，上海市浦东新区人民法院法官试图从受理的涉养老机构纠纷案件中寻找一些答案。

抑郁老人单独外出

意外身故原因成谜

孙某是家中独子，母亲已经去世。看着父亲一天天变老，认知能力和行为也有了异常，为了让老人颐养天年，孙某将他送到了福利院。

2013年6月15日，孙某与福利院在早已打印好的入住协议上签字。附件中孙某写明：“我不同意老人自主决定外出。”

入院体检结论中载明孙父有抑郁倾向。入住7天后，福利院制作了观察评估表，记载“孙父不主动说话，不与人交谈，家属告知有抑郁倾向”。而在9月初的几次护理交班报告上，也都记录孙父情绪反常。

9月12日上午9时，孙父以购买牙膏为由，在门卫处填写《请假外出登记表》后离开福利院。没想到，这一去却再也没能回来。当天下午2时许，公安部门从某河道里打捞上来一具尸体，经福利院辨认，系孙父。

父亲遭遇不测，悲痛之余，孙某与福利院交涉赔偿事宜，却未能达成一致，孙某诉至法院。他认为，入住协议系格式合同，附件具有同等效力。双方在附件中明确约定“老人不能自主外出”，被告怠于履行监管职责导致父亲死亡，应承担赔偿责任。按照各方过错程度，孙某要求福利院承担其父死亡所致损失80%的责任，即73万余元。

被告则认为，即使“老人不能自主外出”的约定有效，被告的违约行为与老人死亡也不存在法律上的因果关系。事实上，老人的死亡无论是意外还是自杀，都无法预见。况且，这一条款本身也限制了老人自由，违反了法律强制性规定，应属无效。因此不同意承担责任。

■法官说法 疏于管理非死亡发生决定因素

对于“老人不能自主外出”条款，承办法官叶利芳指出，被告作为入住协议格式合同制作者，负有更多的解释和审核义务，该条款以手写形式记入附件，是合同的一部分。

本案中，从孙父抑郁倾向和入院后认知、情感能力及情绪反常等记录看，不允许自主外出有利于保障其生命安全，符合法律精神、人之常情和老人利益。对此孙父亦签字同意，不存在无效情形。

关于孙父自主外出与意外的关系，叶利芳认为，孙父的溺亡究竟是自杀还是意外，已经不得而知。福利院未履行合同约定，擅自允许孙父自主决定外出，客观上为事故发生提供了外在时空条件，但这不是导致其死亡的内在决定性因素。

而被告事发前数日发现孙父情绪反常却未引起警觉，未对其外出采取任何预防措施，故对于“死亡与自主外出无任何因果关系及不可预见”的辩解，法院亦不予采信。

综合被告违约行为与孙父死亡之间因果关系的大小，法院酌定被告福利院承担孙父死亡所致损失的25%，计23万余元。

如厕突发脑梗摔伤

家属放弃治疗死亡

2011年12月31日12时40分，许某突然接到敬老院电话：“许先生，你赶紧来，你奶奶昏倒了。”

原来，5分钟前，徐奶奶被同伴发现昏倒在卫生间内。敬老院在给她做了量血压等基本检查，并服用保心丸后，赶紧通知了许某。

到达敬老院后，许某通知了其他家属。等大家都赶到后，14时50分，家属拨打了120急救电话，将徐奶奶送往医院。23分钟后到达医院急救。又过了7分钟，医院开出了病危通知，并告诉家属“徐奶奶为脑梗，病情有可能加重，危及生命”。

第2天上午9时，徐奶奶仍神志不清，呼之不应。医院告知家属病情后，家属表示放弃CT检查等，只要求一般治疗。中午时分，在医院告知风险后，家属要求转入社区卫生中心。

第3天下午5时，徐奶奶不幸死亡。医学证明书上记载“直接死亡原因为脑血管意外”。

老人去世后，敬老院支付了慰问金2000元。对于老人的死亡，家属认为，按照与敬老院签订的入住协议书，护理等级为专护。根据专护的相关标准，老人上厕所要有专人陪同。敬老院没有专人陪同以致徐奶奶摔倒并诱发疾病，与死亡有直接关系，应承担全部赔偿责任。故起诉要求支付死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计24万元。

敬老院则指出，徐奶奶入住时就患有高血压、冠心病等，晕倒后，他们第一时间通知了许某，并要求及时送医救治，但许某表示等其他家属赶到后再送医院。敬老院已尽到通知义务，且徐某死亡的直接原因是脑血管意外，跟自身疾病密切相关，故不同意赔偿。

■法官说法 敬老院承担与护理瑕疵相应责任

对于各方责任的认定，承办法官杨爱萍指出，“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿相关损失；被侵权人有过错的，可以减轻侵权人责任。”

对于徐某的死亡，徐某入住敬老院前即患有高血压等疾病，医院诊断其为老年性脑萎缩，患有脑梗，而死亡医学证明书记载，其死亡直接原因为脑血管意外，且徐某死亡时已近86周岁，综合各方因素，法院认定其系自身疾病导致昏倒，而非摔倒导致自身脑血管意外。

同时，杨爱萍指出，徐某家属在医院告知病情可能会加重，有危及生命可能时，向医院表示放弃治疗，接到福利院通知后，姗姗来迟，并转至医疗条件相对较差的社区卫生中心，可见家属考虑徐某年纪及疾病情况，已放弃了治疗。

考虑到徐某死亡与其年老体弱、自身疾病及家属放弃治疗的关系，对于原告要求敬老院承担全部侵权赔偿责任的诉讼请求，法院不予支持。

但本案中，根据双方签订的合同，被告对徐某的护理等级为专护；而徐某被发现昏倒在卫生间时无人“专护”，故被告在护理上确实存在一定瑕疵，故酌定被告敬老院支付原告1.8万元。

护理级别评估调整

拒绝提高付费标准

2010年12月，袁某与老年公寓签订入住协议，明确约定：老年公寓为袁父提供养老服务；根据入院时其健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级为专护二级，护理服务费900元/月；福利院将根据身体情况变化调整护理等级、入住房间、床位及护理费。2011年2月，经评估，袁父自理能力为“中度依赖”，护理级别降低为“一级护理”。

2013年4月，经再次评估，袁父自理能力为“重度依赖”，护理级别又回到了“专护二级”。而此时，按照相关规定，该级别护理费标准已由每月900元提高到1800元。对于护理级别的调整，袁某在护理登记变更表上签名确认，并按调整后的标准支付了护理费等共计6150元。其后，袁某对4月份评估报告产生异议。福利院遂向评估事务所申请复评，复评结果仍为“重度依赖”。

2013年8月，袁某拖欠护理费超过2个月，老年公寓书面通知其办理离院手续未果后诉至法院，请求判令解除合同、支付托管费、护理费等1.2万元及相应违约金。

“我们没有达到专护二级，原告变更护理等级、调整护理费标准未与我们面议，我们于6月22日、7月20日到原告财务室要求按900元/月的标准支付护理费，但他们拒收，所以不同意搬离，并要求继续按900元/月支付。”袁某坚持道。

老年公寓则认为，“原告变更护理等级按约进行。现双方关系紧张，袁父继续居住势必不断引发纠纷，被告如愿协商、尽快搬离，可减免部分费用。”

■法官说法 双方已就变更内容协商一致

“本案争议焦点在于袁父护理等级及收费标准效力的认定。” 承办法官韩伶指出，“根据协议约定，原告有权根据被告身体变化，及时通知其变更护理等级并对费用作出调整。”

本案中，原告根据评估报告调整袁父护理级别为“专护二级”，被告在护理等级变更表上签名确认，并按照变更后的标准支付了养老费用，应视为双方就护理等级和护理费标准变更等协商一致。其后，被告虽对评估报告、复评报告等提出异议，但并未提供充分证据证明异议成立，在此情况下拒绝支付护理费用，缺乏充分理由。

根据法律规定，当事人可以约定一方解除合同的条件。被告无理拖欠费用超过2个月，符合协议约定的解除条件。合同解除后，袁父应搬离老年公寓。作为监护人及入住协议当事人，袁某应承担协助袁父搬离的义务，并支付拖欠的托管费、护理费等1.2万元及相应违约金。

社会观察

纠纷“关键词”：多重因素叠加

笔者了解到，2013年浦东新区法院共受理涉养老机构纠纷20件，同比增长82%；2014年1月至6月已受理12件。这些案件中，养老机构是否尽到护理义务成为争议焦点。

而审理发现，涉纠纷老年人皆有疾病、行动障碍或智力不足等潜在风险，而养老机构则较多存在安全隐患、护理不当或用药过程记录不全，尽到与护理级别相对应义务的较少。

上述32件案件中，合同纠纷13件，其中养老机构起诉要求缴纳护理费的5件，主要为护理等级变化后当事人拒绝支付高出费用；因护理人员疏忽大意导致老人失踪或损伤等合同瑕疵案件4件；因机构配备工作人员不专业导致老人延误治疗等违约案件2起；因老年人不适合护理等级导致合同无法继续履行要求解除的2件。

从处理结果看，32件案件中有20件已审结，其中调解撤诉10件，达50%。在判决的10件案件中，原告要求赔偿总额达306万元，实际判决赔偿额90.3万元，原告的心理期望值与实际赔偿差距较大。

另外，从3件进入执行程序的案件来看，此类案件存在被执行人支付能力弱、抵触情绪强等问题，执行有一定难度。

新闻透视

“弱势”双方的博弈

涉养老机构纠纷中有哪些处理难点？就此，笔者采访了浦东新区法院惠南法庭庭长徐平，该法庭辖区是浦东新区养老机构的聚集地。

徐平介绍，2014年6月1日《上海市养老机构条例》正式施行。条例鼓励开办养老机构，对于解决养老床位供需矛盾、丰富养老机构形式、方便就近养老等都有重要意义。但从目前诉讼情况来看，养老机构运营还面临一些困境。

“养老机构在一定程度上属于公益性质，盈利能力较弱，社会资本关注度低，目前进入该行业的民营资本往往规模小、资金实力弱、经营稳定性差，属于相对“弱势”资本。从纠纷情况看，它们出于经营和成本的考虑，往往护工培训不到位、入住条件不合格、经费来源无保障。”徐平这样认为。

而老年人经济承受能力相对有限，不可能承受高昂的住院费用。同时由于认知、行动能力下降等客观因素，属于伤病高发“弱势”人群。“部分子女也存在错误认识，认为把父母安置在养老机构中就可以一劳永逸，不用再履行探视和经济上的赡养义务。一旦发生意外，将全部照料义务甚至监护责任归于养老机构，赔偿期望值高，且容易情绪激动。这在一定程度上也增加了纠纷调处的难度。”徐平分析说。

处理老年人、养老机构这两个相对弱势群体间的纠纷，挑战首先在于理念上。“一方面我们要鼓励行业发展，维护社会资本进入养老领域的积极性，不能科以过重责任；另一方面要保护老年人合法权益，维护行业规范性。两者之间要不断进行个案权衡。”徐平介绍说。

挑战还在于涉养老机构纠纷法律关系的复杂性。徐平指出：“该类纠纷往往服务合同责任、养老机构安全保障义务下的侵权责任、第三人侵权责任和子女的监护责任相互交叉，各种责任对于损害结果的作用系数认定难度大，加之双方当事人，尤其老年人举证能力弱、辨识能力弱，需要法官在利益衡量和自由心证的基础上作出裁判，处理难度大。”

法官建言

让养老院走出“养老怨”

“从我们掌握的情况看，公立养老机构缺口巨大，面临入住需求压力；民营养老机构多数处境艰难，心中常有委屈；老年人一方则总会觉得护理不到位，带有怨气。”徐平指出，“解决这些问题需要系统发力。”

在纠纷预防上，关键在于加强监督管理，严格落实入住人员分类管理、合理看护的规定，组织定期护理知识培训和检查，明确将摄像头等作为必需设备，增强养老机构的法律意识和风险意识，从源头上防范伤害事故的发生。

对于纠纷的处理，徐平建议可以参照惠南法庭的联席会议机制，即通过组织司法所、民政部门、村（居）委会、行业协会、当事人等各方召开联席会议，搭建平台，共同调处个案纠纷，梳理并提出养老机构护理过程中的不足，向管理者反馈行业现状，实现养老机构纠纷个案化解与举一反三的结合。

而对于责任承担，徐平则提出，可以通过风险社会化的方式解决。通过建立专门基金、强制购买商业保险并予以财政扶持等方式，分担养老机构伤害事故责任风险。

要从根本上解决养老机构入住难、经营难的问题，徐平指出，“除了进一步加大用地、财政、税收等扶持力度外，还可以推广就近方便的社区养老、以房养老等，丰富养老形式。”

（摘自《人民法院报》）