如何有效识别和管理糖尿病高危人群

糖尿病高危人群的识别

糖尿病高危人群的定义

《中国成人2糖尿病预防的专家共识》（以下简称“共识”）所定义的糖尿病高危人群包括了血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。这里需要提醒大家的是，糖尿病高危人群与糖尿病前期是不同的概念，糖尿病前期可以作为诊断用语，而糖尿病高危人群一般不作为诊断用语。

1.血糖正常性高危人群 成年人(＞18岁)具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素，可定义为糖尿病高危人群：1)年龄≥40岁；2)既往有糖尿病前期病史；3)超重、肥胖(体重指数≥24kg/m2)，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；4)静坐的生活方式；5)一级亲属中有2型糖尿病家族史；6)有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史、妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病病史的妇女；7)高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg或正在接受降压治疗；8)血脂异常(高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L及甘油三酯≥2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗；9)动脉粥样硬化性脑心血管疾病（CCVD）患者；10)有一过性类固醇性糖尿病病史者；11)多囊卵巢综合征患者；12)严重精神病和/或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。

2.糖尿病前期人群 糖尿病前期指空腹血浆葡萄糖和/或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血浆葡萄糖(2hPG)升高但未达到糖尿病的诊断标准，即存在空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）或IFG+IGT。糖尿病前期的诊断标准见表1。

表1 糖尿病前期的诊断标准

糖尿病高危人群的筛查

1．一般人群 无糖尿病病史者首先根据上述高危因素进行初筛，对于具有一项危险因素者进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。如空腹血糖≥5.6mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L，需行OGTT检查。

2．特殊人群 由于空腹血糖＜5.6mmol/L或任意点血糖＜7.8mmol/L的人群特别是老年人群不能完全排除IGT及餐后血糖升高的糖尿病，因此老年及其他高危者(确诊冠心病或合并较多危险因素)也建议行OGTT明确血糖代谢的情况。

糖尿病高危人群的管理

血糖正常性糖尿病高危人群的管理

1．健康教育 目前缺乏证据与共识，可参考糖尿病的健康教育，建议每位高危者和/或家属(照护者)应接受系统性的教育，并且做到每年巩固1次。教育的内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识，如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识等；此外还应包括该人群的其他CCVD风险的管理知识。

2.其他干预 1）生活方式干预：这是干预的基础，建议通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预减少发生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制至正常体重指数(＜24kg/m2)，或体重至少减少5%～10%；每日饮食总热量至少减少400～500kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250～300分钟/周。开始生活方式干预后，须定期随访其执行度。2)其他CCVD风险的管理：如血压、血脂同等重要。3)监测:开始生活方式干预后，须定期随访血糖变化情况，建议每年至少1次于医院行空腹血糖和/或OGTT检查。

糖尿病前期人群的管理

1.IFG人群的管理 1)健康教育:同血糖正常性糖尿病高危人群。2)其他干预:①生活方式及血糖外其他CCVD风险的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必须再次强调，强化生活方式干预是基础。②降糖药干预，如严格执行生活方式干预达6个月以上而血糖仍控制不佳(空腹血糖＞6.1mmol/L)，或高血糖进展，且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。推荐使用二甲双胍(750～1700mg/d)；若要减重，平均剂量2000～2550mg/d。二甲双胍不耐受者可使用阿卡波糖150～300mg/d(若要减重，平均剂量300mg/d)或噻唑烷二酮类(如罗格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d)。治疗应遵从个体化原则，IFG人群特殊情况的处理见特殊人群的管理部分。3)监测:开始生活方式干预后，需定期随访其血糖变化情况，建议每年至少1次于医院行空腹血糖和/或OGTT检查。若已进行药物干预，每次随访时检测空腹血糖。定期监测体重及其他CCVD危险因素同样重要。

2.IGT人群的管理 1)健康教育:同血糖正常性糖尿病高危人群。2)其他干预:①生活方式及血糖以外其他CCVD风险的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必须再次强调，强化生活方式干预是基础。②降糖药干预，如严格生活方式干预进行6个月以上而血糖仍控制不佳(餐后血糖＞7.8mmol/L)，或高血糖进展，且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。如，阿卡波糖(150～300mg/d)；若要减重，平均剂量300mg/d。如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d)。3)监测:该部分人群重点监测餐后血糖。血糖监测频率及其他监测指标及频率同IFG人群。

3.IFG+IGT人群的管理 1)健康教育:积极进行教育，教育频率应提高到每年至少1次。2)其他干预:应立即启动强化生活方式干预。仍然强调，生活方式干预是基础。如强化生活方式干预进行6个月以上血糖仍控制不佳（空腹血糖＞6.1mmol/L和/或餐后2小时血糖＞7.8mmol/L），或高血糖进展，且年轻、经济条件好者，推荐早期使用药物干预。推荐使用二甲双胍1750mg/d(若要减重，平均剂量2000～2550mg/d)或阿卡波糖150～300mg/d(若要减重，平均剂量300mg/d)。若6个月单药控制血糖不达标可联合使用。如不能耐受二甲双胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮4～8mg/d、吡格列酮15～45mg/d)。3)监测:该人群的血糖监测频率每6个月至少1次，具体血糖监测指标及其他监测指标同IGT或IFG患者。

4.特殊人群的管理 应根据患者情况即个体化区别对待。如已患CCVD、老年或超老年、阿尔茨海默病、精神障碍、脏器功能受损、预期寿命＜10年以及老年独居等的糖尿病前期者，其病情差别较大，重点是健康教育、血糖外其他CCVD危险因素的控制与监测及血糖监测，一般不需要针对血糖做特别干预。

糖尿病高危人群的控制目标

血糖控制目标

强调个体化，并根据年龄与预期寿命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危险因素、是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素以及社会因素如医疗条件、经济条件和健康需求等制定血糖控制水平。

理想水平:

FBG≤6.1mmol/L，OGTT2hPG≤7.8mmol/L，自然餐后2hPG≤7.8mmol/L。

糖尿病前期人群理想的控制目标是将血糖水平逆转至糖耐量正常(NGT)水平。如无法逆转至NGT水平,至少应尽力维持在糖尿病前期，力争阻止或延缓其进展为糖尿病。

体重控制目标

肥胖或超重的糖尿病前期人群体重应减少5%～10%,并使体重指数长期维持在健康水平。

其他CCVD因素控制目标

见表2。

表2 血糖以外的CCVD危险因素控制目标