宋康教授治疗肺间质纤维化经验

陈彬　杨珺超

关键词：肺间质纤维化；临床经验；宋康

中图分类号：R563文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）05-0011-02

肺间质纤维化是累及肺间质及肺泡腔，引起肺泡-毛细血管功能丧失的弥漫性疾病，其主要临床表现为干咳，进行性呼吸困难，随着病程进展，晚期可出现肺动脉高压、肺源性心脏病，可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。除少部分患者病因明确，如吸入有机或无机粉尘、使用博来霉素等药物或与干燥综合征等结缔组织疾病及血管炎相关。本病病因复杂、发病机制尚不明确，现缺乏经循证医学验证的有效治疗药物。

笔者根据宋康教授多年的临床经验，对本病的治疗具有独特的经验。宋康，男，主任中医师，教授，博士生导师，第四批全国名老中医学术经验继承指导老师，从事呼吸专业近40年，在肺间质纤维化的治疗中积累了丰富的经验，临床治疗效果显著。

1病因病机

目前多数医家根据临床表现及病理标本，认同将肺间质纤维化归为祖国医学 “肺痹”“肺痿”范畴。肺痹病名出自《素问.五脏生成篇》 “惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹”。肺痿首见于东汉张仲景《金匮要略.脏腑先后经络病脉证》“息张口短气者，肺痿唾沫”。描述了胸中满闷、短气而喘、咳吐痰沫之临床表现。

对于本病的病因病机，《素问.痹论篇》曰：“病久而不去者，内舍于其合也。故……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。”指出肺痹由外邪入里，内客于肺所致。《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》中指出：“热在上焦者，因咳为肺痿。……重亡津液，故得之。”指出阴液亏耗为肺痿的根本病因。故两者体现出了肺间质纤维化不同病程阶段的特点。肺痹指肺为邪闭，气血运行不畅，脉络瘀阻，侧重于邪实；肺痿则为肺气痿弱不振，气血不充，脉络失荣，主要侧重于本虚。肺间质纤维化早期以实证“肺痹”为主，后逐渐进展成“痹中有痿”、“痿中有痹”之虚实夹杂之证，终末期主要为“肺痿”。总体病程表现为“肺痹”至“肺痿”的演变。

宋教授根据其多年临床经验，认为本病的主要发病部位在肺，涉及脾肾两脏，其主要病理因素为“热毒”“痰浊”“瘀血”，其源头为“热毒”。“痰”“瘀”既是肺间质纤维化形成过程中的病理产物，同时又是肺间质纤维化加重的致病因素，贯穿于肺间质纤维化的各个阶段。盖肺为“娇脏”及“华盖”，喜润恶燥，不耐寒热燥湿之邪侵袭。肺间质纤维化早期，外邪袭肺，郁而化热，煎津为痰，痰热搏结，血行不畅，故发展为痰热瘀互结。热邪易伤津耗气，致使肺气阴两虚，加之患者长期服用激素，肺热叶焦不能输布津液以润泽五脏，逐渐累及脾肾。肺脾肾三者俱虚，致使气血生化乏源，气失所主，津失所化，肾不纳气，喘息症状日益明显，最终出现张口抬肩、喘促持续不解、面唇青紫、烦躁不安、形消骨立等症；或复感外邪，形成为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚之证。

2治法及用药

2.1“清化”为要，润肺并行肺纤维化主要病理因素为“热毒”“痰浊”“瘀血”，在治疗过程中注重“清化”，即清肺热、化痰、化瘀。故治疗上多用清热解毒之品、化痰散瘀之药。选用虎杖根、野荞麦根、鱼腥草、蛇舌草、半枝莲、半边莲、紫草、茜草、浙贝、甲片、石见穿、皂角刺等清热化痰、活血散瘀。其中重用虎杖根，盖其兼具清热解毒，化痰散瘀之功效，且现代药理研究表明[1]虎杖在预防和治疗肺泡炎发生发展和肺纤维化形成过程中对抗炎细胞因子有较好的调节作用，能延缓肺泡炎的发生发展及肺纤维化的形成。

肺间质纤维化患者就诊时常出现肺热津伤的临床表现，症见咳嗽声嘶、干咳少痰、口渴鼻燥，甚者痰中带咳少量血丝，舌红少津等。且苦寒药物易化燥伤阴，在清化的同时，选用润肺止咳之品，如炙百部、炙冬花、炙紫菀、川贝等以润肺降气，防止肺脏进一步亏虚。患者津亏明显者，加用石斛、北沙参、麦冬等。

2.2肃降肺气肺间质纤维化患者常表现为进行性呼吸困难，后期可出现张口抬肩，喘息不已之症。《灵枢。九针论》曰：“五脏之应天者肺，肺者五脏六腑之盖也。”肺位最高，主气司呼吸，其气宜宣宜降，方能统领气血津液滋养于五脏六腑，四肢百骸。故在治疗中根据患者病情，灵活运用降气之法以肃降肺气。若患者咳嗽少痰，阵咳频发，加用前胡、苏子、杏仁等开肺降气；若患者干咳无痰，伴有口干，可选用沙参麦冬汤加减润肺降气；若患者痰少气逆，呛咳气短，肺气浮散，选用五味子、百合、乌梅等敛肺降气。

2.3顾护脾胃宋教授认为，苦寒之药易于损伤脾胃，脾胃为气血生化之源，后天之本，若脾运不健、脾气亏虚、湿浊困脾等，可进一步损伤正气。且肺脾两者关系密切，脾土生肺金；在痰的生成中，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。在遣方用药中，灵活运用“培土生金”之法。脾虚者，加用炒白术、茯苓、扁豆等健脾之品，以绝痰源；湿困脾胃，予平胃散加减燥湿运脾、理气和胃。古人云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”故在治疗中加入少量理气药，如陈皮、佛手、八月扎等理气化痰。

2.4固本培元，兼以祛邪肺间质纤维化具有病程长，迁延难愈的特点，反复受邪后加重，进一步导致脾肾亏虚。故固本当落实到肺、脾、肾三脏，兼以祛邪，以防闭门留寇。患者肺气亏虚，卫外不固，易受外邪侵袭，治当补益肺气、固护肌表，治疗上予玉屏风散加减；若患者脾虚，伴有纳差、便溏、乏力、舌淡苔薄白、脉弱等症，予参苓白术散加减；若肾阴虚证明显者，出现腰酸、盗汗、口干、舌红少津、脉细等症，当用左归丸加减滋补肾阴；若肾阳不足之症明显者，见畏寒肢冷、小便清长、脉沉弱等，则用右归丸加减温补肾阳、纳气平喘。

3典型病例

李某，女性，60岁，患者反复咳嗽咳痰伴气急数年，2年前外院诊断为肺纤维化，服用美卓乐16 mg qd联合N-乙酰半胱氨酸治疗。初诊时患者胸闷气急明显，咳嗽咳痰，咳痰色白量多，双下肢浮肿，舌淡苔白腻，脉滑。肺部CT示：两肺散在斑片及蜂窝状改变。肺功能示弥散量重度减少。患者气急明显，当以治标为先，治疗上予宣肺降气，利水消肿，清热化痰。具体方药如下：前胡9 g，苏子15 g，枇杷叶9 g，杏仁9 g，蝉衣6 g，鲜芦根45 g，冬瓜子9 g，生米仁45 g，虎杖根30 g，金荞麦30 g，石见穿9 g，皂角刺9 g，浙贝15 g，甲片3 g，半枝莲15 g，半边莲15 g，鱼腥草30 g，地肤子9 g，陈皮9 g，姜半夏9 g，茯苓皮30 g，桑白皮9 g，大腹皮9 g，联合美卓乐16 mg qd、舒利迭50/500 ug 1吸 bid、阿奇霉素片 250 mg qd治疗，临时予利尿剂消肿。2周后患者水肿消退，胸闷气急明显好转，停用茯苓皮、桑白皮、大腹皮。患者病情稳定，2月后美卓乐减量至8 mg qd，并逐渐加用补益之品，如黄芪、白术等培土生金。患者每周坚持复诊，肺功能评估示肺弥散量稳定在40%左右。

参考文献：

[1]宋康，夏永良，金晓莹，等.虎杖对肺纤维化大鼠信号转导与转录活化子1表达的影响[J].中国中医药科技，2009，16（5）：367-369.

（收稿日期：2014-03-05）