贲门腺癌术中综合治疗对其预后的影响

何志德

【摘 要】目的：探讨贲门腺癌术中综合治疗对患者预后的影响。方法：将中晚期患者随机分为常规治疗A组（单纯行根治术）和实验治疗B组（在根治手术同时行术中全身化疗、癌床局部化疗及胸腹腔温热化疗IPHC）两组，观察其并发症的发生率、复发转移率、生存率的差别。结果：两组术后并发症发生率无明显差异（p>0.05），实验组3年生存率远高于常规治疗组（p<0.01），而复发转移率明显低于常规治疗组（p<0.01）。结论：贲门腺癌术中综合治疗对预后有重要意义，明显降低术中复发率，可提高患者生存率。

【关键词】贲门腺癌；手术/局部化疗；腹腔灌注；预后

【文章编号】1004-7484（2014）06-3467-02

The influence on prognosis of combined therapy for adenocarcinoma of gastric cardia.

He zhide.

The health center of laixi wubei，shandong，china.

【Abstract】Objective：Investigate the influence on prognosis of combined therapy for adenocarcinoma of gastric cardia. Methods：To divide the advanced stage patients randomly into two groups A and B.To practise radical correction purely in group A and practise radical correction accompanied with intraoperative chemotherapy， partial chemotherapy of tumor surrounding and IPHC of thoracic and abdominal cavity in group B. To observe the differences of incidence rate relapse and metastasis rate and survival rate between the to groups. Results：The difference of incidence rate of complication between them is not significant （p>0.05）.The survival rate of group B is much higher than that of group A （p<0.01） while the relapse and metastasis rate is much lower （p<0.01）.Conclusion：The combined therapy for adenocarcinoma of gastric cardia is greatly recommended in prognosis. It markedly reduces the relapse and metastasis rate and incerases the survival rate of the patients after therapy.

【Key words】Adenocarcinoma of gastric cardia； Operation， Systemic/partial chemotherapy； abdominal cavity perfusion； Influence

賁门腺癌是常见的恶性肿瘤，其恶性程度高，血行播散及淋巴结转移早。手术效果常不理想。我们采用术中综合治疗方法，研究对贲门癌预后的影响，并对以手术为主贲门癌的综合治疗进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2013年6月共施行贲门腺癌手术62例，手术切除52例，切除率83.9%。将可切除的贲门癌患者随机分为常规治疗组和实验组两组，常规治疗组（单纯手术治疗）27例，男性21例，女性6例，年龄51.2±7岁；实验组（术中综合治疗）25例，男性19例，女性6例，年龄51.4±8.5岁。

1.2 病理类型和病理分期 52例中，高、中、低分化腺癌44例，粘液腺癌6例，印戒细胞癌2例。病理分期：常规治疗组：Ⅰ期1例，Ⅱ期7例，Ⅲ期19例。实验组：Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期18例。有淋巴结转移：常规治疗组15例（56%）；实验组16例（64%）。

1.3 术式及切除范围 经胸、膈或胸腹联合切扣，施行近胃切除、食管胃吻合或全胃切除、食管-空肠吻合术。清扫食管下段旁、贲门旁、胃小弯侧、胃左动脉旁、脾门旁、腹腔动脉旁、幽门旁淋巴结。全组切缘无癌细胞残留。

1.4 术中综合治疗方法 术中确定肿瘤能切除后，即应用0.9%NS60ml+MMC20mg静脉推注。切除贲门病变，清扫各组淋巴结及胃-食管或空肠-食管重建后，抽吸5FU 500mg～1000mg行食管裂孔周围、脾门区、胰腺上区、胃左动脉旁区、幽门区、肝十二指肠韧带等处局部注射。若肿瘤不能完全切除者，则同时直接向残存肿瘤组织注药。关腹或关胸前，胸腹腔应用43°温热蒸馏水2000ml～3000ml+5FU 1000mg灌注，灌注维持15钟以上。术后第一天，应用0.9%NS 60ml+MMC 10mg静脉推注。术后3～4周口服FT207 200mg，每日3次，持续12～18个月。

1.5 随机及统计学处理方法 单纯手术组随访率96%，失访按死亡计算。术中综合治疗组随访率100%。统计学方法为X2检验。

2 结果 见表1-3

3 讨论

贲门腺癌发生于食管与胃交界处，由于其特殊的解剖位置及生物学行为，早期诊断较困难，大部分患者确诊已属中、晚期。本组52例手术切除患者中，Ⅰ期只占2.9%，而Ⅱ～Ⅲ期占97.1%，即使手术能将肿瘤切除，其预后也较差.文献报道[1]，3年生存率为30～40%，5年生存率为15%～20%.本组统计的单纯手术切除患者1、2、3年生存率分别为85%、48%、37%。术后手术部位复发和腹膜肝脏的复发转移是影响贲门腺癌预后的重要因素[2]。针对可能影响预后的因素。我们采用了以手术为主、配合术中全身化疗、局部化疗和胸膜腔温热化疗等综合治疗方法，尽可能阻断贲门腺癌术后复发转移的途径，以弥补单纯手术的不足，临床上取得较好的效果。现就其主要依据和机理进行分析和评价。

3.1 术中全身化疗 晚期贲门癌80%患者外周血检出癌细胞[3]。手术过程可因挤压、牵拉等使癌细胞进入血道和淋巴道。微小淋巴结转移灶中不能清除，而遗留的亚临床微小淋巴结转移灶和血道、淋巴道的游离癌细胞是肿瘤复发的主要原因之一。因此术中使用大剂量的化疗药物，能提高血道及淋巴道内的化疗药物浓度，有效杀灭血道内的游离癌细胞及淋巴道内微小癌灶，减少血运转移和种植的可能。本实验术中应用MMC 20mg，术后第一天追加MMC 10mg。

3.2 术中局部化疗 贲门腺癌患者确诊时已属中、晚期，且有淋巴结转移。本组常规治疗组转移率为56%，实验组转移率为64%。术中虽进行清扫，但由于术野显露的限制，部分淋巴结不能彻底清扫，且转移途径上的淋巴道，淋巴结周围受侵组织（肉眼看不见的亚临床转移灶）清扫难以彻底。因此术中时病变周围组织及淋巴分布区域浸润注射抗癌药物，能起到积极弥补作用[4]。本研究应用5FU 500～1000mg对食管裂孔周围、脾门区、肝十二指肠韧带等部位进行浸润注射，对微小病灶的癌细胞起到一定得杀灭作用。

3.3 胸、腹腔温热化疗（IPHC） 贲门腺癌术后复发转移中50%～60%是腹膜转移，而脏器转移中有一半为肝转移。浸润至胃浆膜外癌细胞脱落，手术操作过程中医源性播散或血液淋巴液中癌细胞溢入胸腹腔，是腹膜转移的主要原因[5]。同时手术操作过程由经纱布及空气刺激，造成癌细胞着床的基础。手术过程中应强调无瘤原则，避免损伤，减少医源性播散；同时通过胸腹腔温热化疗，杀灭脱落游离癌细胞，减少腹膜种植转移。IPHC的主要机制是：（1）具有明显的药代动力学优势，腹腔内化疗药物浓度高[6]，不但杀死胸腹腔内游离癌细胞或腹腔转移灶，而且增加门静脉系统的化疗药物浓度。（2）40℃～45℃温热效应可促进S期和M期细胞凋亡，造成组织缺氧，加速肿瘤的变性坏死。（3）温热效应和化疗药物协同的作用，提高肿瘤细胞膜对化疗物的运转和摄取能力。本组应用40℃～45℃蒸馏水2000ml～3000ml+5FU 1000mg，采用序贯加水，，时间维持15分钟以上。

本研究通过以上三个途径，尽可能为杀灭血道的游离癌细胞、淋巴道的微小病灶，手术部位的残存病灶，胸腹腔内的脱落癌细胞，减少复发转移的可能性。结果显示：术中综合治理组术后复发转移率明显低于单纯手术治疗组，两组间比较1、2年复发转移率有显著性差异（p<0.05），3年复发转移率有极显著性差异（p<0.01）。通过比较术中综合治疗并未增加术后并发症的发生率。由此提示，对进展期贲门癌，尤其是侵犯浆膜及淋巴结转移患者，在根治的同时，进行术中综合治疗，对防止肿瘤复发转移，提高患者生存率有重大临床意义。

参考文献

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[4] 李启胸，刘平，李军，等。术中化疗对贲门腺癌预后的影响[J]。中华肿瘤杂志，2000，20（2）：139

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[6] 李琛。腹腔温热化疗的临床意义及其对机体生理功能的影响[J]。外科理論和实践，2002，3（1）：48