小内径球囊保护分支开口的临床效果观察

魏首栋 安健 郑明日 王馨 暴清波

摘要：目的 比较小外径球囊与经典保护导丝，在冠脉分叉病变介入治疗中对分支开口保护效果。方法 比较30例冠脉分叉病变，随机分为两组，A组（15例）放置保护导丝于分支内，完成主支内球囊预扩张、支架植入，观察分支血流情况；B组（15例）完成主支内球囊扩张后，放置小外径球囊于分支开口附近，于主支支架扩张同时低压力扩张分支球囊，支架植入后观察分支开口血流情况。通过两组间分支血流相应评分，比较分支开口保护情况。结果 A组有3例分支闭塞，7例血流减少，5例血流同于术前，0例血流改善，总计分17分。B组有0例分支闭塞，1例血流减少，5例血流同于术前，9例血流改善，总计分38分。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用小球囊保护分支血管，较经典导丝保护后的分支血流情况进一步得到改善，提高手术效果，减少后续处理的难度。

关键词：冠脉分叉病变；冠脉介入治疗；小外径球囊；保护导丝

中图分类号：R815 R256.2 文献标识码：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.058

文章编号：1672-1349（2014）04-0502-02

冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中较难处理的病变类型，目前临床采用多种治疗策略及术式^[1]，并在实践中不断改善，术中分支血管常受主支治疗的影响而出现并发症，尤其分支开口原有狭窄加重、分支闭塞较为严重，在部分患者中分支受累加重可以带来严重后果，努力避免分支病变恶化是每个介入医师努力的方向，在我国陈纪林教授对分叉病变做出各种分型^[2]中，尤其以Ⅰa型处理难度较高，本研究探讨在分支直径小于2.5 mm、与主支夹角小于70°、分支开口狭窄大于50%，PCI策略为不置入支架，仅行分支保护。传统采用分支保护导丝技术，我们结合文献^[3]采用小外徑球囊行分支开口保护，与导丝保护比较效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 入选2013年1月—2013年11月在我院接受冠脉支架术，符合陈纪林分叉病变分型中Ⅰa型病变，且分支开口直径小于2.5 mm、与主支夹角小于70°、分支开口狭窄大于50%，PCI策略为不置入支架，仅行分支保护处理，共30例，其中男20例，女10例，随机分为两组，A组15例，B组15例，两组间年龄、性别、病情特点无统计学意义。

1.2 冠脉支架置入过程 术前均常规给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，术中鞘管内肝素、硝酸甘油给入，6F桡动脉鞘管。A组常规送2根非亲水导丝入主支与分支，完成主支支架置入后，评估分支血流情况；B组用小外径球囊预先置于分支内，主支支架释放时，同时用4atm扩张分支内球囊，支架释放完成后先撤去分支球囊压力，最后撤去支架球囊压力，撤出分支内球囊后评估分支血流情况。两组最终由术者决定是否进一步行导丝交换、对吻球囊扩张。

由两位具有冠脉介入资质医师评估分支病变程度，并给予评分，分支闭塞计0分，分支血流较术前差计1分，分支血流与术前相同计2分，分支血流较术前改善计3分。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组有3例分支闭塞，7例血流减少，5例血流同于术前，无一例血流改善，总计分17分。B组无一例分支闭塞，1例血流减少，5例血流同于术前，9例血流改善，总计分38分。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。〖LL〗

3 讨 论

冠脉分叉病变在临床工作中占有较大的比例，为15%～16%，PCI治疗时对操作有很大挑战，目前已经在临床实践中总结出多种分型及相应处理策略，本研究中分支血管直径较小，多数处理策略均不主张支架置入，但在术中尽量保护分支不丢失，对患者心肌有实际意义，尤其心肌梗死后心功能受损者，分支血管的维持与否具有重要作用，PCI术中医师都应有意识进行分支保护。现有经典措施就是导丝保护，但是导丝直径较小，在操作过程中难以对斑块的再分布起到明显的干预作用，常常在支架释放且分支受累后起到路标作用，方便另外一根导丝循径重新进入分支，再次开通分支成功率较差，而在采用小外径球囊技术后，球囊所占据的空间体积明显较导丝增加，在斑块再次分布时向有利于分支的方向发展。在支架释放后，采用球囊保护的分支开口血流良好，多数不必再行球囊对吻治疗，即使决定对吻治疗导丝通过支架网眼进入分支也较为容易。

在进行球囊保护分支操作时，球囊近端完全被支架覆盖，初期操作曾经有担忧保护球囊会如同保护导丝一般被挤压嵌顿在斑块与支架之间，无法回撤，但在实际操作中未发生无法回撤现象，均顺利回撤，同时球囊具有可以扩张的主动性，如果发生嵌顿可以加压推开压迫成分，必要时可在分支开口对侧预置球囊以防止支架过度变形。两组患者均采用6F指引导管完成操作，术中偶尔有导丝缠绕导致操作时间延长，预防导丝缠绕的策略与普通双导丝时相同；操作过程中指引导管中会同时通过两根导丝、一个球囊、一个支架等多种器械，所以在采用较大直径的指引导管时更为容易进行，相应推测在股动脉路径治疗时球囊保护技术也可以使用。

在操作过程中有必要注意分支内球囊先撤压力，后撤支架球囊压力，以减少可能对支架形态的影响，术后造影支架影像、血流影像均较好，因为实际存在的困难，目前在采用小内径球囊保护的患者中，仅有一位完成术后血管内超声（IVUS）观察，可见支架横截面圆形结构完整存在，无支架小梁的明显移位，部分说明该操作对于支架释放后形态影响不大。关于支架的纵向形变，现有的文献及分析^[4]认为主要与支架的架构设计有关，部分设计方式有更高的纵向形变几率，在采用小内径球囊保护边支时对于是否会发生支架纵向形变有所顾虑，已知的纵向形变发生率较高的支架最好不要采取该种操作。