重型颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理对策

蒋蓉凤 李慧 刘娟

【摘要】目的探讨ICU重症颅脑损伤患者肺部感染原因与护理。方法通过选取我院2012年1月～2014年1月共收治重型颅脑损伤并发肺部感染50例患者进行分析。结果经过对原因的分析和护理，痊愈25例(占50％)，恢复良好18例(占36％)，死亡7例（14%）。结论ICU重症颅脑损伤是我院ICU常见的急危重症,因发病和救治过程中诸多因素的影响,极易引起院内感染,其中以肺部感染的发生率为甚。一旦发生医院感染,轻者影响恢复,重者促进死亡,严重影响着重症颅脑损伤的病程与预后。因此,开展ICU患者肺部感染相关因素分析,了解肺部感染的危险因素并制定相应护理对策,达到有效预防和控制其发生有重要意义。

【关键词】ICU重症颅脑损伤；肺部感染；原因；护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0543-01

重型颅脑损伤是脑外伤中最严重的损伤,其病情重,病程长,因此其并发症也较多.肺部感染是最常见并发症之一,其发生率高达40%.［1］如患者因呕吐、脑脊液漏、颌面部外伤出血、胃管鼻饲等误吸容易引起吸人性肺炎;自身基础疾病免疫力低下,呼吸道侵袭性操作(如气管插管,气管切开,吸痰等)易引起医院获得性肺炎;长期卧床易引起坠积性肺炎;昏迷患者机械通气也易引起呼吸机相关性肺炎等。现就本院50例并发肺部感染的原因、预防及护理措施探讨如下。

1 临床资料

我科自2012年1月～2014年1月共收治重型颅脑损伤并发肺部感染50例，男32例，女18例，年龄24-72岁，平均40.5岁。损伤类型：硬膜下和颅内血肿40例，肺挫裂伤6例，脑干损伤4例。其中合并有颅底骨折4例，胸部损伤6例，原有肺部疾病8例。治疗结果：痊愈25例(占50％)，恢复良好18例(占36％)，死亡7例（14%）

2 原因分析

2.1 呼吸道分泌物排除不畅：脑挫裂伤、脑干损伤和颅内血肿的昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物排除不畅，细支气管被分泌物阻塞，造成小叶膨胀不全。在机体抵抗力低下时，易并发肺部感染。本组发生肺部感染时意识处于昏迷状态者8例。长期卧床致病人肺活量减少，肺底部肺泡膨胀不全，不利于气体交换和气管内分泌物的排除。

2.2 误吸：脑干损伤病人可致生理反射消失，颅内压增高情况下胃肠运动减弱，胃喷门括约肌松弛，胃内容物可自由流至无保护反射的气管。颅底骨折时的血性脑脊液经鼻、口腔流至气管，引起吸人性肺炎。鼻饲进食时，因病人吞咽反射差，若病人体位不当，食物易误吸入气管内。

2.3 营养供给不足：颅脑损伤病人因病情需要，早期禁食，机体所需的热量和营养只能经静脉供给。病人由于高热，脱水，消耗体内大量热能，在急性期可出现负氮平衡，加速机体衰弱，使机体抵抗力降低，易引起感染。

2.4 合并胸部损伤：肺挫伤可引起肺淤血、肺水肿；血气胸可压迫肺脏致使肺萎缩，减少气体交换量，淤血、水肿，还可以阻塞细支气管或支气管，致肺膨胀不全。加之胸部损伤病人胸痛而咳嗽受限，极易形成坠积性肺炎。

2.5 既往有肺部疾病：老年人呼吸道纤毛清除功能减退，免疫功能降低，慢性支气管炎并肺气肿病人的呼吸道抵抗力更低。颅脑外伤后呼吸道分泌物增多而排除不畅，阻塞呼吸道造成感染。

2.6 医源性因素：吸痰时无菌操作不严格，雾化器及其管道、呼吸机环路、吸引器贮液瓶等消毒不彻底；病室内空气污染，气管插管、气管切开者尤其是行机械通气者易损伤呼吸道黏膜，导致呼吸屏障功能降低，使肺部感染机会增加，气管切开护理不当致病菌可通过医护人员的手、呼吸治疗设备及病室空气直接或间接地传给病人而诱发肺部感染。

3 护理措施

3.1 昏迷病人的护理：采用侧卧位，头偏向一侧，以利呼吸道分泌物的排出，对呕吐和咽喉部有分泌物者，应及时吸出，保持呼吸道通畅。对昏迷较浅的病人，可用手刺激胸骨上凹内气管，诱发病人咳嗽，协助排痰。吸痰前先叩击病人背部数次，气管切开病人先从气管套管滴人数滴生理盐水，吸痰深度要够，吸痰要充分。卧床时间长的病人应取半卧位，以增加肺容量和顺应性，便于膈肌的运动，有助于痰液排出和肺功能恢复。定时协助病人翻身、叩背，防止长时间处于一个体位，引起肺下部淤血，分泌物增多而发生肺部感染。

3.2 防止误吸：脑脊液鼻漏者，采用半卧位，保持头部抬高。意识不清者，床头抬高30度，取侧卧位，及时清除鼻腔的血液，防止脑脊液流入呼吸道而造成误吸，鼻孔松塞入无菌棉球，吸附脑脊液，但勿过紧，以防脑脊液逆流。鼻饲病人在喂食前取侧卧位，床头抬高15°，可防止酸性胃内容物流人气管引起气管痉挛和吸人性肺炎。鼻饲时先抽少许胃液，证实胃管在胃内，再注入温度适宜的流质饮食，速度不可太快，以免引起呕吐和呃逆。

3.3 饮食护理：早期进食，可满足机体组织的营养，加速脑组织的功能重建，减少并发症。严重颅脑损伤病人，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质饮食，以补充机体因高热、脱水所致的消耗，纠正病人急性期的负氮平衡，提高机体抵抗力。

3.4 合并胸部损伤病人的护理：对这类病人，除及时运用抗生素预防感染外，早期协助病人翻身，做有效的咳嗽、咯痰，促进肺复张。因为胸部损伤，病人害怕咳嗽，每日咳嗽时可用手轻压病人胸部，以减少因咳嗽震动而引起的伤口疼痛。

3.5 合并有肺气肿、慢性支气管炎病人的护理：如病人合并肺部疾患，应注意避免受凉，除预防性运用抗生素外，对痰粘稠不易咳出者，给予超声雾化吸入。要做到勤翻身，勤叩背，吸痰要彻底。

3.6 气管切开病人的护理：气管切开病人吸痰时要严格无菌操作，吸痰前后应洗手，吸痰时先吸气管内分泌物，再吸口腔分泌物，这样既防止气管内继发感染，又避免口腔分泌物进入气管内。痰管插入深度为10～12cm，插管时中断负压，到位后边吸边退，每次少于15s，做到1人1套，定时消毒，套管口覆盖生理盐水湿纱布，以起到湿化空气及防止異物吸人气管内。切口周围敷料每日更换1次。

3.7 防止医源性感染：严格消毒隔离和无菌技术操作,避免和减少医源性感染：病室内要保持空气流通、清洁,湿度50%～60%，限制人员流动, 每日用三氧机消毒3次,每周空气培养1次，要求菌落计数≤200 cfu/m3；对老年人及气管切开尤其是呼吸机支持通气者，实行保护性隔离,对已发生肺部感染者进行隔离,以免交叉感染；医护人员严格洗手制度，手套使用要规范，杜绝一副多用，避免交叉感染；吸痰严格无菌操作，对医疗器械或用物，如呼吸机管道、雾化液、吸引器贮液瓶应每天严格消毒，氧气湿化瓶内蒸馏水及吸氧鼻导管每天更换。

参考文献

［1］李伟娟；卢晓燕；周静仪；郭凤媚；重症监护病房医院感染监测与护理干预［J］；齐鲁护理杂志；2011年13期.

［2］和云珍；重症监护室预防呼吸机相关性肺炎的护理研究进展［J］；全科护理；2011年29期.

［3］游玮琼；汤国英；非药物性预防在预防ICU呼吸机相关性肺炎中的应用［J］；中国医学创新；2012年02期.

［4］宋艳丽；赵瑞琴；脑外ICU患者肺部感染分析与护理［J］；科技信息；2010年27期.