老年患者经尿道输尿管镜钬激光碎石术的围手术期护理

胡莉娟

【摘要】目的：总结65岁以上高龄患者经尿道输尿管镜钬激光碎石术的围手术期护理经验。方法：回顾性分析56例高龄患者经尿道输尿管镜下钬激光碎石术的术前、术后、并发症的护理。结果：采用护理方法恰当，未出现护理并发症，患者术后恢复顺利。结论：65岁以上高龄患者护理要求较高，合理的围手术期护理有利于经尿道输尿管镜下钬激光碎石术高龄患者的康复。

【关键词】经尿道输尿管镜钬激光碎石术；围手术期；老年患者

【Abstract】Objective: to summarize the 65 - year - old aged patients with transurethral ureteroscopy holmium laser lithotripsy perioperative nursing experience. Methods: a retrospective analysis of 56 cases of elderly patients with transurethral ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in the preoperative and postoperative complications, nursing. Results: the nursing method properly, no nursing complication occurred, patients with postoperative recovery. Conclusion: over 65 - year - old patient care demand is higher, reasonable perioperative nursing is beneficial to transurethral holmium laser lithotripsy under ureter mirror - the recovery of patients.

【key words 】transurethral ureteroscopy holmium laser lithotripsy. Perioperative; Elderly patients with

【中圖分类号】R472 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0063-01

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，经尿道输尿管镜碎石术是输尿管结石现代治疗的主要手段之一。与传统开放手术相比，具有无切口，创伤小，恢复快，住院时间短，费用低，并发症少等优点。2006年6月至2009年8月我科应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗65岁以上老年输尿管结石患者共56例，现将护理体会介绍如下：

1 临床资料

本组56例患者中，男23例，女33例，年龄65—84岁，平均71．5岁。一侧输尿管结石48例，双输尿管结石8例。结石位于输尿管下段32例，中段16例，上段8例。合并糖尿病21例，高血压31例，冠心病、心律失常3例，肾功能不全16例，尿路感染45例，慢性支气管炎、肺气肿12例。患者采用腰麻或持续硬膜外麻醉， WolfF8／9．8输尿管硬镜及美国科医人钬激光系统。术中全部留置F5双J管及双腔气囊导尿管，术后2—5 d拔除尿管，3—4周拔除双J管。本组54例顺利碎石，1例因输尿管严重扭曲改开放手术，1例上段结石上移至肾脏。术后住院时间3-7天，平均4.5天，无护理并发症发生。

2 术前护理

2．1 一般护理

本组患者多有腰痛或腹痛症状，护理人员应充分了解患者人院前的疼痛发作情况及人院时的临床症状，认识患者病情的严重程度，制定出相应的护理计划，并准备好必要的抢救药品及器械。配合医生为患者做全面的检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、全胸片、心电图、B超、KUB、静脉肾盂造影等。有糖尿病、高血压等疾病的患者注意定时监控血压血糖，并提醒患者按时用药。术前晚行诱导灌肠，同时按照常规做好其他术前准备。

2．2 心理护理

本组患者为老年人，由于疾病折磨，他们较年轻人更容易产生情绪消沉、焦虑、抑郁、固执、不满、好发脾气等心理。同时，由于他们对手术的不了解，在术前常有恐惧和疑惑心理，针对这些心理状态，护理人员在精神和生活上给予了他们更多的支持和照顾，设身处地的为老年患者考虑问题、解决问题，建立了良好的护患关系。用关心体贴的语言向病人及家属耐心讲解经尿道输尿管镜钬激光碎石术的原理、目的和必要性，介绍此项手术无切口、创伤小、恢复快等优点，并邀请同病房做过同类手术的病人谈手术感受，并介绍他们在治疗、护理全过程巾的配合经验和体会，用现身说法稳定病人情绪，降低了因信息缺乏而引起的焦虑、恐惧和紧张，增强了对手术成功的信心。

2．3 伴发病的护理：

本组患者由于高龄，术前伴发病多，需要针对不同的伴发疾病采取不同的护理措施。（1）合并高血压病31例：①向患者说明坚持服降压药的重要性及随便停药的危害性；②合理饮食，平衡膳食，以低盐、低脂肪、高纤维素、高维生素饮食为主；③保持心态平和，避免情绪激动及过分紧张、焦虑；④定时监测血压。（2）合并慢性支气管炎、肺气肿12例：①术前应嘱戒烟2周以上；②指导病人练习深呼吸和有效咳嗽，痰液粘稠者，可行雾化吸人，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；③经常咳脓痰者，术前需应用抗生素。（3）合并糖尿病21例：①指导糖尿病饮食，每日动态观察4次末梢血糖。②遵医嘱严格掌握注射胰岛素的时间、剂量，密切观察患者有无低血糖反应，及时处理。（4）合并尿路感染45例：①取尿培养，术前常规应用抗生素控制感染；②嘱患者多饮水。（5）合并肾功能不全l6例：均予留置尿管，观察并记录尿量，直至肾功能改善再行手术，其中11例行血液透析后顺利施行手术。其中8例因输尿管结石梗阻导致急性肾功能衰竭，行急症手术，解除梗阻。

2. 4 手术体位训练：

患者在手术过程中要采取膀胱截石位，由于老年患者生理机能变化，其耐受性、反应性和适应性均比青壮年差，所以术前行手术体位训练显得非常重要。术前应耐心指导患者练习手术体位，根据手术时间，从30min开始训练．逐渐延长至45min、1h、2h。

3 术后护理

3．1一般护理：手术结束回病房后,平卧6 h ,密切观察生命体征、腹部情况、导尿管引流液的颜色。术后禁食6～12 h后可进半流质，无腹胀、腹痛时逐渐改为普食，并指导患者多饮水以增加尿量，利于结石排出。指导和鼓励患者多作有效咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。对合并慢支肺气肿的患者，可定时雾化吸人，并予叩背协助排痰。鼓励和协助患者尽早翻身，防止褥疮形成；鼓励患者尽早下床活动，防止深静脉血栓形成，促进胃肠道尽快恢复，以防便秘。

3.2术后心理护理：术后患者回病房后，向其多传递手术治疗成功的有利信息，减轻他们的疑虑。术后待病情稳定后，鼓励家属多陪伴，并正确评价手术效果，使患者感觉自己正在康复中，对未来生活充满信心。 选择术后合适时机向患者进行出院心理指导，说明术后完全康复需要一段时间，并解释未拔除输尿管内支架管前可能会有血尿、尿频、尿痛等症状。给老年患者指导相关营养知识及术后用药知识，指导功能锻炼。

3．3 留置尿管的护理

术后留置尿管2～5d，其目的是持续引流尿液，防止血块堵塞，降低膀胱内压力，防止尿液反流引起腰部不适。因此，要保持引流袋位置低于膀胱，常置于床沿下10-20 cm，及时排空引流袋，防止引流液逆流。定时巡视病房，防止翻身时牵拉或压迫引流管导致引流不畅：遇有血块堵塞时及时用注射器冲洗，保持尿管引流通畅。

4 术后并发症的护理

4.1 血尿：本组患者在输尿管镜碎石术后均伴有肉眼血尿，这既与术中损伤输尿管、尿道等有关，也与术后碎石排出、双J管置人后异物刺激致输尿管粘膜充血、水肿及部分患者在置管期问剧烈活动致粘膜损伤有关。向患者说明正常情况下术后可出现不同程度的血尿，多于术后2～3 d自行消失，以缓解患者的恐惧心理。同时嘱患者多饮水，每日>2500ml，以稀释尿液，防止血块堵塞，必要时行膀胱冲洗。注意卧床休息，尽量减少活动能缩短血尿时间。偶有血尿持续时间较长者，可遵医嘱使用止血药或提前拔除输尿管内支架管。

4．2 膀胱痉挛：本组11例患者出现尿频、尿急、下腹胀痛等膀胱痉挛症状。膀胱痉挛是常见并发症之一， 主要与留置尿管或双J管以及结石碎片刺激或尿管引流不畅等因素有关，膀胱痉挛可影响患者的睡眠和血压，容易诱发心血管意外。要注意检查导尿管位置是否合适，尿管是否引流通畅，并适当给予解痉药物，运用放松疗法分散病人注意力等。

4．3 尿路感染：尿路结石常合并感染，本组6例术后出现中热，2例持续高热。术后需密切观察生命体征及精神状况，并注意观察尿量等，尽早发现可能出现的脓毒血症，常规静脉使用抗生素，必要时使用激素，鼓励病人多饮水；定期更换引尿袋，保持尿管引流通畅。

4. 4 肺部感染：本组1例患者出现肺部感染。术后常规鼻导管吸氧2 L/min，监测血氧饱和度。常规给予超声雾化吸人每天2次，每次30min．定时翻身叩背并鼓励患者咳嗽排痰，以清除呼吸道分泌物；对不能自主排痰的老年患者，應备好负压吸引器。同时注意防寒保暖和房间通风，及时调整病房温度和湿度。在病情允许的条件下，鼓励患者早期下床活动，减少感染几率发生。饮食上应给以高热量、较高蛋白及较低碳水化合物的营养支持,注意根据个人口味给予适当搭配以促进食欲、保证摄入。

4. 5 疼痛：经尿道输尿管镜钬激光碎石术后疼痛一般很轻微，无需使用止疼药物。但也有部分患者出现明显的疼痛，本组有2例患者由于术中输尿管损伤致少量尿外渗，出现腰部和中下腹的胀痛不适，予非甾体类药物处理后缓解，48小时后疼痛消失。1例患者术后出现肾绞痛，予解痉药物后症状消失，估计为细小结石或血块刺激输尿管所致。也有耐受性比较差的患者，由于紧张等因素过分放大了疼痛感觉，临床护理时要耐心了解患者的病情，根据不同情况作出不同的处置。

5出院指导

嘱患者出院后注意大量饮水，使每日尿量保持在2000ml-2500ml以上。根据结石成分分析结果指导病人饮食。嘱患者适当休息，留置双J管期间，避免剧烈活动，尤其是避免做肢、腹部同时伸展动作，避免突然下蹲及重体力劳动。指导患者自我监测尿液的颜色和尿量，如出现明显的肉眼血尿和发热症状，应及时就诊。出院3-4周后返院复查泌尿系平片并拔除双J管。

参考文献

［1］ 颐沛．外科护理学．北京：科学出版社．2000：24—36．

［2］ 中国尿石症诊断治疗指南.人民卫生出版社.2009.

［3］ 刘翠萍，王春菊．经尿道输尿管镜气压弹道碎石术的围手术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2005，11