病历档案现代化管理的探讨

李凤娟

摘 要：病历档案简称病案，不仅被医疗管理、临床教学、医学科研方面所使用，同时也被广泛应用于医疗保险、伤残鉴定、法律取证及医疗纠纷等方面。因此，它不仅需要加强管理，更需要使其得到充分利用，使病案信息在医院各个领域及社会服务领域都能充分发挥其最大价值。

关键词：病历档案；现代化管理；病案信息

自2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》以来，病案信息对内、对外利用有了更加明确的规定和要求，其服务范围也越来越广泛，因此，加强病案的现代化管理，提高病案信息的利用率就显得十分重要。

1 病案现代化管理的重要性

病案是医务人员记录疾病诊疗全过程的文件，它客观地、真实地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、用药过程及最终的治疗效果，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。 病案不仅被医疗、教学、科研方面所使用，同时也被广泛应用于医疗保险、法律取证、医疗纠纷等方面。通过病案管理制度标准化、病案管理方法现代化、病案管理人员知识化及病案质量监控专业化几个方面来提高病案的现代化管理，使病案信息在医疗科学领域及社会服务领域充分发挥其价值。

1.1 病案管理制度标准化

病案管理现代化的基础是标准化。有标准，才能对病案进行质量评价，衡量好坏。因此，病历书写一定要按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《病历书写质量评审标准》进行，抓好各级医生在病历书写过成中每一个环节的质量监控。通过对运行病历的质量监控，及时发现存在的问题，第一时间反馈给临床科室，并与相关医师进行有效沟通，督促整改。建立科学实用的检索工具，利用计算机对病案管理中的分类、索引采用统一标准的分类系统（国际疾病分类和手术操作分类）编制索引系统进行分类检索。通过病案管理制度标准化，达到病案管理的目的。

1.2 病案管理方法现代化

病案管理现代化是医院现代化管理的重要组成部分，是医院发展的必然趋势。目前电子病案已成为医院病案现代化管理的主要手段。医院在实行现代化管理手段管理病案之后，工作效率相比过去明显提高。现代化管理具有利用率高、实用性大、时间性强的特点， 利用现代化的手段进行姓名索引、手术操作分类、疾病分类等等信息查询，相较于传统人工检索方式更快捷、准确、迅速，体现了现代化病案管理的科学化和高效率。采用现代化的管理方式可以很好的促进病案管理的标准化、规范化、自动化和现代化。

1.3 病案管理人员知识化

随着病案管理工作向现代化管理方向发展，现代信息技术的推广及电子病历的使用，对病案管理队伍素质的要求越来越高，传统的病案管理手段已远远不能满足新时期的要求。为适应新形势下的病案管理需要，这就要求病案管理人员必须向专业化、知识化方向发展。要具备一定的基础医学知识、国际疾病分类和手术分类知识、档案管理知识、计算机应用技术及卫生统计学知识等等相关知识。目前，基层医院普遍存在系统学习培训机会欠缺，病案人员整体素质有待进一步提高等问题。医院应当提供病案管理人员的培训和学习机会，对病案管理人员安排进修，并且鼓励管理人员积极自学专业知识，不断更新管理理念，更新知识结构，才能提高自身业务技能和素质，才能掌握病案现代化管理手段，才能更好地适应医院发展的需要。

1.4 病案质量监控专业化

病案质量监控主要是对运行病历（住院病历）和终末病案（出院病历）二个方面进行监控。为保证病案质量控制有据可依，要建全监控制度，建立医院病案质量控制委员会，对病案质量实行分级管理。首先，医院与科主任、科主任与医务人员实行责任分级管理，签订质量保证责任书，从患者入院到出院、病案归档的全过程实行不间断定时的质量管理，使其贯穿于整个诊疗过程。其次，要加强和提高全院医护人员的病案书写质量，严抓病历“十三项核心制度”中的“首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，病历书写基本规范与管理制度”， 通过制定严格的病案质量标准对病案实行主动控制[1]。

2 病案的利用情况

2.1 病案在医院管理中的作用

病案信息作为医疗活动中最原始的记录，是医、护、技人员诊疗疾病的真实记载，是检查评价医疗基础工作的重要信息，是现代医院管理中不可缺少的重要的信息资料。通过抓基础质量、医疗质量环节和进行回顾性病历终末质量检查，可以对医院工作效率、医疗护理质量、诊疗水平、服务态度、经济效益和工作精神现状等进行分析和评价，从而为医院管理者更好的制定和修改工作计划，更好的检查和监督全院工作，提高医院工作效率及管理质量，提供科学性的决策依据。

2.2 病案为医疗、教学、科研服务

病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。它来源于临床却服务于医疗、教学、科研等多个领域。病案除了用于诊断治疗参考、教学示范科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料。医学科研的目的是总结以往经验，并研究出有利于医学发展的方法，这需要借助大量的病案材料进行分析、整理以吸取经验教训，从中提炼出有效资源，使这些有效资源切实的上升到理论层面，从而指导未来临床实践。此外，病案中记载的信息还为医学院的实习生及归培生们提供了丰富生动的教材。病案信息对促进医学教育事业的发展、培养医学人才有着不可估量的作用。

2.3 病案是医疗保险、医疗纠纷及法律案件的重要凭证

病案信息作为疾病诊疗最真实，最原始的记录[2]，可起到直接的证据作用，是重要的法律依据。随着社会的不断发展，人们的法律意识逐渐增强，在众多的医疗保险、医疗纠纷及法律案件中，病案无论是对于患者、医院、医疗保险机构还是公、检、法部门都是很重要的证据凭证。一份完整的病案在医疗保险机构可成为支付和理赔医疗费用的重要依据，具有医疗付款凭证作用；在医疗纠纷和法律案件中，病案将是重要举证依据。

2.4 病案可做为医务人员的考评依据

病案质量是反映医院医疗质量的一面镜子，它直接反映医院医疗水平的高低，同时也能客观、科学地反映出医务人员的工作业绩、业务素质和知识水平。“卫生部规定：病案质量考核列入继续医学教育和毕业后医学教育学分制考评中”。将病案质量考核结果做为医院新上岗医务人员的转正、职称晋升的必备条件，让医务人员从根本上意识到病历书写的重要性，养成规范书写病历的习惯，从而提高医务人员的病案书写水平。

2.5 病案在其它方面作用

病案除在上述方面的作用外，其在病人的后续治疗方面 、预防保健方面、传染病及死亡病例直报等等方面都是不可缺少的宝贵资料。

3 结论

综上所述，病案是医院的重要信息资源，是医院医疗技术水平及经营管理能力的集中体现。加强病案管理及充分利用病案信息资源，必将大大提高医院的信息化管理程度，成为医疗卫生事业及社会的有效服务资源。

参考文献

[1] 邓冬云.浅谈医院病历档案的作用[J]. 今日科苑. 2010（10）

[2] 高海涛.加强病历档案管理 促进医院科学发展[J]. 科技信息. 2009（15）

[3] 钟秋霞.增强法律意识加强病历档案管理[J]. 今日科苑. 2009（02）endprint