牛痘样水疱病一例

张忠奎，刘太华，周 舟，王春梅，陈易华，王 骏，唐丽君，陈业红，何思娴

临床资料

患儿，女，8岁。主因日晒后颜面、四肢反复出现红斑、水疱伴发热、肿胀5年，于2009年7月6日入院。2004年5月中下旬起颜面、四肢对称出现数个豌豆大小鲜红色斑，有轻度瘙痒。皮损出现第2 d出现低热及双眼睑轻度浮肿，数日后上述症状及皮损消失。随后半月上述症状反复出现，诊断为荨麻疹，经治疗无明显缓解，至同年7月下旬上述症状自行缓解。2005年4月中旬颜面、四肢又出现鲜红斑，较去年发作时有所增大，边界清楚，有明显瘙痒。皮损出现第2 d伴有明显发热（37.4～38℃），双眼睑、皮损区轻度肿胀，红斑上出现黑色薄痂，皮损出现第3 d体温可自行恢复正常。皮损恢复后留下黄豆大小圆形凹陷性瘢痕。上述症状反复发作，日晒后明显，至当年8月下旬后自行消退。2006年至就诊时，均每年4月开始出现上述症状，逐年加重，邻近红斑相互融合成大片，边界欠清，体温38～39.5℃，体温在次日能自行恢复正常。红斑上频繁出现水疱，双眼睑、皮损区肿胀明显，以双眼睑为甚，瘙痒加重不明显。患病以来，精神、睡眠好，两便正常。患儿系第1胎、第1产，足月顺产，母乳喂养；家族中无类似疾病；父母非近亲结婚，其母在妊娠期间无特殊病史及服药史。按期预防接种，无药物、食物过敏史，无光敏感性疾病家族史。系统查体无异常，全身浅表淋巴结无增大。皮肤科情况：颜面、四肢大量绿豆至黄豆大小圆形凹陷性瘢痕，双眼睑明显红肿，睁眼困难，鼻梁正中有2 cm×3 cm黑黄色痂，痂皮周围皮肤发红，双下肢散在数个胡豆大小黑色瘀斑，右小腿内侧有一拇指大小梭形凹陷性瘢痕（图1）。躯干部未见类似皮损。眼科检查正常。实验室检查：血、尿、粪常规正常，血卟啉、尿卟啉阴性。血沉正常，类风湿因子、抗核抗体、抗ds-DNA抗体均阴性。肝、肾功能正常，乙肝、梅毒、人免疫缺陷病毒（HIV）均阴性，EB病毒抗体滴度阴性。免疫球蛋白E 4730.00 g/L(0～87.0 g/L)，C4 0.58 g/L(0.16～0.47 g/L)， C3、C反应蛋白正常。骨髓穿刺示：骨髓像正常。左胫前下1/3处皮损组织病理检查：角层下水疱形成，真皮层胶原纤维增生伴多灶性以淋巴细胞、浆细胞为主的炎性细胞浸润，少许中性粒细胞浸润（图2）。免疫组化：CD3淋巴细胞真皮浅层灶性染色阳性（图3），EBV阴性。直接免疫荧光：基膜带IgG呈线状沉积（图4a），真皮浅层血管壁C3、C4颗粒状沉积（图4b），IgM、IgA、C1q、Fib均阴性。TCR基因重排检查因条件所限未做。诊断：牛痘样水疱病。嘱患者避免日晒，给予硫酸羟氯喹100 mg口服，每日1次，治疗15 d症状明显缓解出院。2013年11月9日随访时，患儿已12岁，学习成绩好，病情仍在缓慢进展中，晒后暴露部位仍有水疱发生。肢体无残疾，器官无损毁；面部水肿，全身无红斑、水疱（图5）。其父母又生育一男孩，现15个月，目前无类似病症。

图1 牛痘样水疱病患儿面部、四肢皮损

图2 牛痘样水疱病患儿左胫前皮损组织病理（HE染色）

图3 牛痘样水疱病患儿左胫前皮损免疫组化（SP法）

图4 牛痘样水疱病患儿左胫前皮损直接免疫荧光

图5 牛痘样水疱病患儿5年后复诊

讨论

牛痘样水疱病是一种罕见的儿童期光敏感性皮肤病，皮损可成批、反复出现，并可累及眼结膜、角膜。主要特征是日晒后暴露部位出现红斑、水疱，继而糜烂、结痂，愈后遗留点状凹陷性瘢痕，多在青春期后逐渐痊愈，具体病因不明[1]。阳光照射通常会加重皮肤损害。文献报道牛痘样水疱病的发生与EB病毒感染有关联[2]，徐子刚[3]也证实12例牛痘样水疱病患儿皮损中存在EB病毒潜伏感染的细胞。但也有文献报道在重型牛痘样水疱病患者皮损中未检测到EB病毒[4]。

本例患儿除具有典型的皮肤损害外，病情严重并呈逐年加重趋势，伴有高热，颜面及双眼睑肿胀明显，皮损融合后形成大的凹陷性瘢痕。牛痘样水疱病除具有典型的发病过程和皮损外，若出现溃疡，反复发作并导致手指、鼻、耳等畸形，则定义为重型牛痘样水疱病。牛痘样水疱病分为两型[5]，即典型型和重型(typical and severe)。重型除皮肤损害外，同时并发系统损害如发热、肝损害，血液检查不正常。典型型和重型牛痘样水疱病代表着同一病谱的不同严重程度。典型型有明显的自限性，临床表现轻，皮损只限于暴露部位，多不伴有系统症状；而重型皮肤损害重，伴有高热，肝损害，面部、唇部、耳部、眼睑有红斑、肿胀，非暴露部位出现皮损，多伴有系统症状，组织病理变化类似皮下T细胞淋巴瘤。重型牛痘样水疱病预后较差，有发展成淋巴瘤可能。本例具有典型牛痘样水疱病的临床表现，但皮损随年龄增长逐渐加重，并出现高热，颜面、眼睑高度肿胀，睁眼困难，皮肤坏死、融合成片等症状，虽然目前尚无关节畸形、淋巴结增大、肝脾大及眼损害，但有演变为重型牛痘样水疱病的可能，应密切观察病情。

该病主要与牛痘样水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤鉴别，后者皮损更广泛和深在，有严重的瘢痕和变形，皮损变化无明显季节性，无随年龄增大而逐渐减轻的趋势，可伴肝脾大和内脏病变。组织病理学见异形淋巴细胞分布于真皮和皮下组织，免疫组化提示为T细胞淋巴瘤，确诊主要依赖于皮肤组织病理、免疫组化检查和基因重排。本例患儿皮损位于曝光部位，无严重的瘢痕和变形，病变季节性强，组织病理检查真皮层和皮下组织未发现异形淋巴细胞，免疫组化未提示T细胞淋巴瘤。

除避光、口服羟氯喹、对症处理等治疗外，口服膳食鱼油[6]对本病也有一定效果。膳食鱼油富含ω-3不饱和脂肪酸，提高了患者对紫外线的耐受性和减轻炎症反应。对可能成为重型牛痘样水疱病的患者应加强随访，监测是否出现淋巴瘤或系统疾病。

[1]Park HY, Park JH, Lee KT, et al. A case of Hydroa Vacciniforme[J]. Ann Dermatol, 2010, 22(3):312-315.

[2]Huh SY, Choi M, Cho KH, et al. A case of Epstein-Barr virusassociated Hydroa Vacciniforme [J]. Ann Dermatol, 2009,21(2):209-212.

[3]徐子刚. Epstein-Barr病毒感染及其相关皮肤病 [J]. 实用皮肤病学杂志, 2012, 5(2):96-98.

[4]Nishizawa A, Satoh T, Takayama K, et al. Hydroa vacciniforme with mucosal involvement and recalcitrant periodontitis and multiple virus re-activators after sun-exposure [J]. Acta Derm Venereol, 2010, 90(5): 498-501.

[5]Mendoza N, Diamantis M, Arora A, et al. Mucocutaneous manifestations of Epstein-Barr virus infection [J]. Am J Clin Dermatol, 2008, 9(5):295-305.

[6]Durbec F, Reguiai Z, Léonard F, et al. Efficacy of ω-3 polyunsaturated fatty acids for the treatment of refractory hydroa vacciniforme [J]. Pediatr Dermatol, 2012, 29(1):118-119.