舒筋活络洗剂联合A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后上肢屈肌痉挛

欧海宁 卢伟焰 赵书恒 刘映芬 农文恒

广东省中医院康复科，广东广州 510120

痉挛是脑卒中后常见的并发症，约有65%的存活脑卒中患者会出现肢体痉挛[1]。上肢屈肌痉挛通常表现为肘关节屈曲，腕关节、掌指、指间关节屈曲痉挛，伸展受限，不仅影响患者运动功能恢复，而且经常疼痛，影响患者的日常生活。其治疗方法有体位摆放、牵拉技术、矫形器治疗、理疗因子治疗、口服药物、注射A型肉毒毒素、中医穴位按摩等，至今未发现完美的方法。本研究旨在探讨舒筋活络洗剂熏蒸疗法联合A型肉毒毒素局部肌内注射治疗中风后患者上肢屈肌痉挛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月～2014年3月在广东省中医院（以下简称“我院”）康复科住院的脑卒中患者41例，其中男22例，女19例，脑出血16例，脑梗死25例。按照随机数字表法将患者分为治疗组（n=20）和对照组（n=21），两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 纳入标准

①临床诊断为脑卒中；②初次发病；③年龄45～70岁；④被动伸展肘关节、腕关节、指间关节、掌指关节时，改良的Ashworth评级（modified Ashworth scale，MAS）≥2 级。

1.3 排除标准

①卒中病程≥1年；②肘、腕、指关节挛缩固定；③注射部位有感染；④有重症肌无力或运动神经元病等神经肌肉接点传递性疾病；⑤发热期或近1周服用某些加重神经肌肉接点传递障碍的药物。

1.4 方法

治疗组在注射A型肉毒毒素48 h后加用舒筋活络洗剂治疗20 d。对照组只采用A型肉毒毒素注射治疗。观察2个月。两组患者均避免服用肌松药，如巴氯芬、安定、妙纳等。

1.4.1 A型肉毒毒素注射 A型肉毒毒素由兰州生物制药研究所研制，100 U/支，注射时用0.9%氯化钠稀释到100 U/mL。注射肌群根据痉挛情况确定，若被动伸肘困难，注射肱二头肌、肱肌。若被动伸腕困难，注射桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、掌长肌。若被动伸指困难，注射指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌。若前臂被动旋后困难，注射旋前圆肌、旋前方肌。根据痉挛程度及肌肉体积选择注射剂量[2]，常规安尔碘消毒后，每点注射0.2～0.4 mL，采用江苏苏云医疗器械有限公司生产的SY-708A外周神经电刺激仪引导定位注射。

1.4.2 舒筋活络洗剂熏蒸 采用我院制剂，成分包括黄芪、当归、党参、桃仁、红花、川芎、苏木、桑枝、伸筋草、鸡血藤、木瓜、威灵仙、丹参、马钱子。熏蒸仪器采用常州钱璟公司生产的中药熏蒸蒸汽自控治疗仪。注射2 d后开始熏蒸，熏蒸部位主要为痉挛肌肉，每次20 min，每日1次，共20次。

1.4.3 康复训练 A型肉毒毒素注射24 h后开始常规康复训练，如关节活动度训练、牵伸技术、神经发育促进技术、良肢位摆放、关节负重、转移、平衡、步行训练。

1.5 评测指标

①MAS；②简易 Fug1-Meyer评定法（FMA）（上肢）；③功能独立性评定法（fucntional independence measure，FIM）中与上肢运动有关的分项（自我照顾：进食、修饰、沐浴、穿衣和如厕）。由同一名医师在治疗前、注射A型肉毒毒素后2、4、8周进行测评。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用重复测量方差分析与SNK-q检验。计数资料采用构成比及率，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后改良Ashworth分级情况

两组治疗前改良Ashworth评级差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2周，两组改良Ashworth评级差异仍无统计学意义（P＞0.05）。治疗后4周和8周，两组改良Ashworth评级差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组和对照组治疗后各时点（2、4、8周）与治疗前比较，Ashworth分级的改善差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两组的治疗方法均能降低肌张力，但在治疗后4、8周，治疗组降低肌张力更明显。见表2。

表2 两组治疗前后改良Ashworth评级

2.2 两组治疗前后Fugly-Meyer上肢计分情况比较

两组间治疗前Fugly-Meyer上肢计分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2周，两组Fugly-Meyer上肢计分差异仍无统计学意义（P＞0.05）。治疗后4周和8周，两组Fugly-Meyer上肢计分差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组和对照组治疗后各时点（2、4、8周）与治疗前比较，Fugly-Meyer上肢计分的改善差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两组的治疗方法均能改善患者上肢运动功能，但在治疗后4、8周，治疗组改善运动功能更明显。见表3。

表3 两组治疗前后Fugly-Meyer上肢计分情况比较（分，±s）

表3 两组治疗前后Fugly-Meyer上肢计分情况比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

组别 例数 治疗前 治疗后2周 治疗后4周 治疗后8周治疗组对照组t值P值20 21 11.50±5.91 12.20±5.36 13.68±5.74*14.20±5.36*21.00±4.30*17.60±4.65*30.38±5.21*24.67±5.90*1.69＞0.05 1.65＞0.05 3.96＜0.05 4.52＜0.05

2.3 两组治疗前后FIM上肢计分情况比较

两组间治疗前与治疗2周后FIM上肢计分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、8周后，两组间FIM上肢计分差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组和对照组治疗后各时点（2、4、8周）与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两组的治疗方法均能改善患者与上肢相关的日常生活自理能力，但在治疗后4、8周，治疗组改善得更明显。见表4。

表4 两组患者治疗前后FIM上肢计分情况比较（分，±s）

表4 两组患者治疗前后FIM上肢计分情况比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

组别 例数 治疗前 治疗后2周 治疗后4周 治疗后8周治疗组对照组t值P值20 21 18.25±2.27 17.40±2.20 20.31±2.28*19.07±2.19*23.50±2.19*21.20±2.24*25.66±2.43*22.53±2.35*1.32＞0.05 1.92＞0.05 6.00＜0.05 10.33＜0.05

2.4 不良反应

治疗组1例56岁男性患者在注射48 h后出现流感样症状，低热37.5℃，全身乏力感，当时嘱多饮水，密切观察，24 h后上述症状消失。余患者无不良反应。

3 讨论

3.1 A型肉毒毒素注射降低脑卒中患者痉挛上肢的肌张力

本研究结果发现，治疗组和对照组在注射A型肉毒毒素后2周，患者的偏瘫上肢肌张力开始下降，与国内外报道一致[3-7]。肉毒毒素是肉毒杆菌（clostridium botulinum）在生长繁殖过程中产生的一种外毒素，于1897年首先被分离，根据毒性和抗原性的不同，将其分为 A、B、C、D、E、F、G 型。 各型生物活性相似，其中A型肉毒毒素毒力强，稳定，易于生产、提纯和精制，最早被应用于实验研究和临床。A型肉毒毒素注射治疗肌肉痉挛，其机制主要是通过水解突触前膜锌依赖突触相关蛋白，间接抑制钙离子介导的突触前膜释放乙酰胆碱，使乙酰胆碱的刺激性及自发性量子式释放减少，从而达到降低肌张力、缓解痉挛的目的。注射肉毒毒素治疗肌肉痉挛，操作较简单，起效快，效果明显，不良反应小。而且，不良反应通常有自限性，都是短暂和可逆的[8]。本研究两组患者注射过程顺利，无过敏反应发生，局部无瘀斑，1例患者在注射48 h后出现流感样症状，24 h后症状消失。

3.2 A型肉毒毒素定位注射技术

A型肉毒毒素能明显降低肌张力，但文献报道其改善功能的效果不确定，这可能与注射的定位注射技术有关。影响注射效果的重要因素是准确定位于靶肌肉，常用的四肢肌肉定位法包括：徒手定位、超声定位，肌电图定位、电刺激定位。徒手定位法是采取体表解剖标志来定位肌肉，其效果取决于注射者对解剖结构的熟悉程度。目前该法多用于肱二头肌等大肌肉，对于小的、深层肌肉，该方法定位不准[9]。超声定位采用超声仪准确地探测到患者肌肉解剖图像，在屏幕注视下把针头穿刺到靶肌肉。该方法可准确找到靶肌肉，避开神经血管，但不能准确找到靶肌肉的运动终板[10]。而且，要到B超室去做治疗，涉及多科室人员、时间的调配。肌电图定位被认为是定位到靶肌肉运动终板的金标准。但是需要重复注射多次，通过比较肌电信号声音的大小才能找到运动终板，目前多用于痉挛性斜颈的注射[9]。本研究采用电刺激定位，操作简单直观，通过观察靶肌肉引起的手关节活动来准确寻找靶肌肉的运动终板，对于上肢的小肌肉非常灵敏。找到靶肌肉的运动终板后，利用三通针注射药物，注射过程迅速，康复医生一人可操作整个过程，其优势与邵银进等[11]的报道一致。

3.3 舒筋活络洗剂降低脑卒中患者痉挛肢体肌张力

本研究治疗组在注射A型肉毒毒素后2 d开始采用舒经活络洗剂熏蒸痉挛肌群，共熏蒸20次。该制洗剂为祖国医学特色的纯中药方剂，为我院开发研制。研究认为中风后痉挛归“痉证”、“挛缩证”范畴，其病机在于患者脑髓失充、脉络失养、气虚湿瘀，故治疗该病当以补气为主要原则，加以活血祛湿通经络为法[12]。舒经活络洗剂的中药组成有黄芪、党参等补气良药，黄芪补气固表，党参补中益气，再加以当归补血活血，达到气血行通的功效；剂中还取丹参、川芎、红花、鸡血藤、桃仁、苏木为活血破血良药，丹参、川芎、红花、鸡血藤活血行气通经，桃仁、苏木破血行瘀，共同作用达到活血通络的功效；最后再有马钱子通络散结，威灵仙祛湿活络。数味中药配合对本病达到病症论治的效果。加热后，上述药物成分通过药气直接到达患肢皮肤吸收。另外，中药熏蒸还有热疗的作用，热疗可降低患者的肌张力，已在临床上广泛使用，但热疗降低肌张力的效果维持时间较短，通常只有数小时。本研究加用舒筋活络洗剂熏蒸，希望中药被皮肤吸收后使热疗的效果持续。中草药煎煮产生的药雾[13]，一方面蒸发到达肢体表面，蒸汽中所含的药物有效成分透过皮肤、孔窍等部位直接吸收进入肌体，同时渗透穴位，疏通经络，起到活血化瘀、祛风除湿、通络止痛之效；另一方面，熏蒸时产生的温热效应，可以促进血液循环及淋巴循环，使新陈代谢旺盛，进而缓解肌肉痉挛。而且中药熏蒸是外治法，可避免药物加重肝肾功能负担。中药熏蒸疗法同时具备药物的治疗作用，又具有热疗作用，双重疗效促进肢体血液循环，舒经活络，活血行气。研究提示舒筋活络洗剂熏蒸加用肉毒毒素治疗可改善中风患者的踝跖屈肌痉挛[12]。陈强等[14]研究也提示A型肉毒毒素配合舒筋活络洗剂药浴能降低脑性瘫痪患儿的痉挛，认为伸筋草辛能行散，舒筋活络，消肿止痛。伸筋草醇提取物有明显镇痛作用，对于肉毒毒素注射后的疼痛也有所缓解。本次研究也提示，在A型肉毒毒素注射治疗的基础上，每日加中药熏蒸，能使效果持续更长。考虑到注射肉毒毒素后24～48 h内热敷患肢会促进药物扩散到非靶肌群，本研究在注射2 d后开始中药熏蒸。注射A型肉毒毒素后2周时，中药熏蒸为7～9次，治疗组和对照组相比，肌张力降低无明显差异，考虑为熏蒸次数不够，在注射后4周，中药熏蒸次数已达20次，累计效应开始发挥作用，因此在注射后4、8周时患肢肌张力较对照组明显下降。

3.4 A型肉毒毒素注射和舒筋活络洗剂治疗作用持续时间

肉毒毒素的肌肉松弛作用随轴突末端的芽生作用和突触前膜蛋白的逆转而恢复神经肌肉接头的递质传递作用，继而重现肌痉挛症状。因此毒素的抗痉挛作用是非持续性。其作用时间，即局部效应器官神经突触从“损伤”到“重生”所需要的时间。通常药物在注射后24～48 h开始发挥作用，2周治疗效果比较明显，但药物疗效持续时间文献报道相差较远[8]。Hesse等[15]报道，大部分患者肉毒毒素注射后可维持时间为3～6个月。刘景隆等[16]报道，肉毒毒素注射后降低肌张力和提高日常生活自理能力的疗效可持续3个月。本研究发现，治疗组和对照组在治疗后2周时肌张力开始下降，治疗后4、8周肌张力仍低，说明本研究中肉毒毒素的作用时间可维持2个月，仔细分析MAS量表，发现在8周时，肌张力下降达到最高。治疗组和对照组两两比较，在注射后2周，MAS评级、Fugly-Meyer上肢计分、FIM上肢计分组间差异无统计学意义。但在注射后4、8周时，上述指标值组间差异有统计学意义。说明治疗组在4周后痉挛改善更明显，效果持续到8周。分析原因与舒经活络洗剂熏蒸有关。

3.5 A型肉毒毒素注射和舒筋活络洗剂治疗改善患者日常生活能力

巴努米扎提·依米提[17]的研究提示中风后肌肉痉挛患者经过肉毒毒素注射治疗后，随着肌张力的下降，日常生活自理能力提高。本研究采用Fugly-Meyer上肢计分反映中风患者的上肢功能，FIM评定中的自我照顾项反映患者的日常生活自理能力。从表3、4结果看出，两组患者在治疗后2、4、8周Fugly-Meyer上肢计分分值和FIM自我照顾项均明显提高，差异有统计学意义，说明A型肉毒毒素注射和舒筋活络洗剂治疗降低肌张力，随着痉挛的改善，上肢运动功能得到提高，日常生活能力也得到改善，与文献报道一致[18-19]。组间比较，注射后4、8周时，治疗组FIM评分改善比对照组明显，原因与中药熏蒸加强了缓解痉挛肌的作用密切相关。

综上所述，注射A型肉毒毒素联合运用中药熏蒸，可降低患者肌张力，提高患侧上肢的运动功能、自理能力。但本研究尚有不足，未按痉挛程度分层分析，样本量不够大，成本效益方面所起的作用还需要进一步研究。

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