右美托咪定联合舒芬太尼对I C U患者镇静镇痛效果研究

李媛莉 赵继波 李树铁 汪业铭

1.河北北方学院附属第一医院重症医学科，河北张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北张家口 075000

ICU病房即加强病房监护对象，患者多为危急重症，患者术后由于创伤较大，或直接压迫术后伤口，出现剧烈疼痛，严重影响术后康复及预后[1]。有研究认为，ICU患者术后予以右美托咪定联合舒芬太尼进行镇静镇痛，临床效果确切[2]。探析ICU患者术后的最佳镇静镇痛方案十分关键，本研究对ICU术后患者予以右美托咪定联合舒芬太尼镇静镇痛，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河北北方学院附属第一医院2013年1～12月ICU术后患者90例作为观察对象，美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，排除心功能障碍、家族性自主神经异常、帕金森疾病、甲状腺疾病者。患者按术后应用镇痛药物的不同分为A、B、C组，每组各30例，其中男 53 例，女 37 例，年龄 18～55 岁，平均（41.3±3.5）岁，平均体重（66.8±4.2）kg。各组患者年龄、性别、体重、手术时间、手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者为硬膜外麻醉。保持23～24℃手术室温，入室后患者进行毛毯覆盖。常规监测血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）、血压（BP）、心电图（ECG）。 上肢静脉给予 10～20 mL/（kg·h）复方氯化钠输注，常温液体，T11～12硬膜外穿刺置管，试验剂量为2%利多卡因5 mL，追加量0.75%罗哌卡因8～13 mL。结束缝合后连接镇痛泵。A组予以5 mg托烷司琼+1.0 μg/kg舒芬太尼，生理盐水稀释为 100 mL；B组予以 5 mg托烷司琼+1.5 μg/kg舒芬太尼，生理盐水稀释为100 mL；C组予以 5 mg托烷司琼+2.0 μg/kg右美托咪定+1.0 μg/kg舒芬太尼，生理盐水稀释为100 mL。镇痛泵原始剂量为2 mL/h，每次负荷剂量1.0 mL，时间为15 min，对各组的术后镇静镇痛效果及不良反应进行评估比较。

1.3 药物与试剂

盐酸右美托咪定注射液 （批号：H20090248；厂家：江苏恒瑞医药）。

1.4 判断和评估标准

观察患者皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐、心动过缓等不良反应的发生情况。观察术后6、12、24 h的静息痛、活动痛、Ramsay评分。术后镇痛效果应用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，0～10 分，0 分：无痛；10分：剧痛无法忍受。运动痛为患者仰卧至侧卧体位出现的VAS疼痛评分，静息痛为仰卧体位时患者出现的疼痛。Ramsay镇静评分：烦躁：1分；安静合作：2分；可听从指令但嗜睡：3分；睡眠但可唤醒：4分；反应迟钝：5分；昏睡无法叫醒：6分；其中镇静满意：2～4分，镇静过度：5～6 分[3]。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间段各组患者活动痛、静息痛评分比较

C组术后6、12、24 h活动痛、静息痛评分情况显著优于A、B组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；A组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同时间段各组患者的活动痛、静息痛评分比较（分，±s）

表1 不同时间段各组患者的活动痛、静息痛评分比较（分，±s）

组别 例数 活动痛术后6 h术后12 h术后24 h静息痛术后6 h术后12 h术后24 h A组B组C组30 30 30 4.97±1.96 4.16±1.63 3.12±1.17 4.01±1.25 3.17±1.13 2.58±1.04 2.67±1.36 2.04±1.15 1.17±0.59 3.86±1.39 2.97±1.26 2.13±1.05 2.43±1.21 2.14±1.17 1.69±0.97 1.63±0.64 1.57±0.51 1.02±0.32 F值P值5.43＜0.05 5.86＜0.05 6.38＜0.05 5.74＜0.05 5.58＜0.05 5.69＜0.05

2.2 不同时间段各组患者Ramsay评分比较

C组术后6、12、24 h的Ramsay评分情况显著优于 A、B组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），A组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同时间段各组患者Ramsay评分比较（分，±s）

表2 不同时间段各组患者Ramsay评分比较（分，±s）

组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h A组B组C组30 30 30 1.59±0.52 2.15±0.13 2.13±0.15 1.73±0.53 2.16±0.14 2.14±0.17 1.76±0.57 2.15±0.13 2.16±0.18 F值P值4.03＜0.05 5.17＜0.05 5.00＜0.05

2.3 各组患者不良反应评估比较

C组不良反应发生率（16.7%）显著低于A、B两组（63.3%、60.0%），差异有统计学意义（χ2=10.59、10.26，P ＜ 0.05），A、B 组比较差异无统计学意义（χ2=0.34，P ＞ 0.05）。 见表 3。

表3 各组患者不良反应评估比较[n（%）]

3 讨论

ICU病房主要收治创伤严重、各类大手术后需严密监测生命体征的患者[4-5]。术后疼痛是机体在组织损伤及修复过程中复杂的心理生理反应，临床较为常见。外科术后24～48 h是患者痛感最强时段，为急性疼痛。目前疼痛已成为继体温、血压、呼吸、脉搏后第五大生命体征，近年来成为国内外关注的焦点[6-7]。外科术后引发的疼痛严重影响患者的生命质量及康复。术后疼痛应用镇痛药物的目标在于提升患者的生命质量，降低患者痛感，促进病情迅速康复，提升疾病的预后[8]。

右美托咪定做为α2肾上腺素能受体激动剂，具有高度选择性，可作用于脑干蓝斑核[9]，其作用机制为：激动中枢突触后以及交感神经末梢突触前α2受体，从而抑制手术操作或麻醉诱导等引发的交感神经兴奋，进而抑制去甲肾上腺素释放，阻断疼痛传导，使交感神经张力下降，发挥镇痛、镇静、抗焦虑等作用。舒芬太尼为阿片类受体激动剂，与右美托咪定联合应用可有效降低患者术后疼痛。舒芬太尼主要作用于μ阿片受体，其亲脂性约为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长（约为芬太尼的2倍）[10-11]。舒芬太尼在肝内经受广泛的生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，经肾脏排出[12-13]。其中去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦即与芬太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一[14-17]。舒芬太尼作为一种阿片受体激动剂，可出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，且剂量越高越容易发生，而老年患者常合并各种心肺器官疾病，机体代偿能力差，对镇痛安全性要求较高，舒芬太尼联合右美托咪定，舒芬太尼应用剂量少，因此出现呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应显著低于其他两组。本研究对ICU患者术后予以右美托咪定联合舒芬太尼法，结果显示：C组术后6、12、24 h的活动痛、静息痛评分情况显著优于A、B组（P＜0.01），A组与B组比较无显著性差异（P＞0.05），说明二者联合应用可有效降低患者术后疼痛，镇静镇痛效果确切，与郝江等[10]的研究结果大体一致。C组的不良反应发生率16.7%显著低于A、B两组的63.3%、60.0%，A、B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明应用右美托咪定可降低舒芬太尼的用量，降低了患者因应用舒芬太尼引发的呕吐恶心、心动过缓、皮肤瘙痒等不良反应。

综上所述，ICU患者术后应用右美托咪定联合舒芬太尼联合疗法，镇静镇痛作用效果确切，可靠安全，值得临床推广。

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