王伟明教授治疗肝炎后高胆红素血症临床经验

李长安　辛芳　王伟明

关键词：肝炎；高胆红素血症；临床经验

中图分类号：R256.41文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）03-0009-02

肝炎后高胆红素血症是一种以血清胆红素轻度升高（一般17～34 μmol/L，很少超过86 μmol/L）为特征的临床综合征[1]；是肝炎的常见后遗症之一。患者常以间歇性黄疸或隐性黄疸为主诉就诊，但并无先天性黄疸、肝炎、肝硬化及肝内外胆管结石的临床证据。通常以间接胆红素升高为主，血清胆红素多有小幅度、较快的波动，每于劳累或感冒后可有轻度升高，但一经休息或感冒痊愈后可迅速下降[2]。西医治疗主要以一般治疗及休息为主，可适当加用苯巴比妥等降低血胆红素药物，但治疗周期较长，常需4～8周，且有一定副作用[3]。导师王伟明教授在大量临床过程中，总结了肝炎后高胆红素血症的治疗经验，并且临床疗效显著。现将经验总结如下。

1对病因病机的认识

现代医学认为肝炎后高胆红素血症是病毒性肝炎后胆红素代谢障碍引起的，主要由于肝脏对间接胆红素的摄取和结合功能受损，使血中间接胆红素升高[3]。王师根据大量临床经验，总结认为，由于肝炎早期大量使用清热解毒及苦寒之品，损伤脾胃，影响脾胃气机升降，运化失司，津液运化失常，凝聚中焦为痰为饮，进一步损伤脾胃。痰饮凝聚中焦，影响肝胆疏泄，胆汁不循常道，溢于肌肤，可见身目黄染。痰饮本性属湿，湿性粘滞，故病情缠绵难愈。本病与一般黄疸不同，病机常为虚实夹杂，而病程也相对较长。

2辨证治疗经验

2.1扶正祛邪肝受疫毒，病犯肝脏，肝木久病必克伐脾土，且久病脾胃必有虚损，脾之健运受阻，常现脾虚之象：乏力，腹胀，纳呆，舌体胖大、边有齿痕，苔薄白，脉滑或缓。所谓见肝之病，则知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，故退黄必先健脾，固正扶本方可使邪去不留。健脾之法根据临床辨证选择，祛湿健脾多选茯苓、薏苡仁、苍术、厚朴；益气健脾多选黄芪、党参、白术、山药、甘草等；理气健脾多选陈皮、化橘红、枳实、木香等；芳香健脾多选藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等。另外，《四圣心源·黄疸根源》云：“其起于湿土，而成于风木。”黄疸之病变脏腑在于肝胆脾胃。肝体阴而用阳，所以成黄疸者，湿邪与瘀热损伤肝体，导致肝用失常。柔肝之体可以养肝之用。故在治疗过程中多以养血柔肝之剂，投以当归、白芍等品。

2.2利湿退黄肝炎早期过用苦寒败胃等，导致脾胃虚弱，脾阳受损，运化失常，水失输布，痰湿内生，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道，发为黄疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治》亦谓“然黄家所得，从湿得之”。说明黄疸的病机是湿邪为患，湿邪困脾，久郁化火，所以脾色外现发为黄，故祛湿以退黄乃治本之法。湿邪退去，脾之运化功能逐渐恢复，此时，饮食纳入之水谷精微方可更好输布周身，人之正气逐渐恢复，邪气亦不可干。针对湿邪所居位置不同，可对证选药。上焦湿热可用芳香化湿法，药选藿香、佩兰、玫瑰花、代代花；中焦湿热可用健脾祛湿法，药选茯苓、薏苡仁、山药、苍术、白术等；下焦湿盛可用淡渗利湿法，药选猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前草、大腹皮等。

2.3活血通络《金匮要略》云：“脾色必黄，瘀热以行。”指出黄疸的另一致病关键便是“瘀”。常为湿瘀互结或瘀血阻络，终致经络不畅，血脉瘀滞，气机失调，水湿停滞不去而为黄疸。黄疸与肝、脾密切相关，此二者均为血脏。黄疸多瘀与现代医学急慢性肝炎引起的血液流变学异常、肝脏微循环障碍异常相吻合，各种原因引起的慢性肝炎均有肝细胞炎症、坏死、纤维化表现。当如关幼波所言“治黄必治血，血解黄易却”，以活血化瘀之法退黄，临床可根据病情程度及病程长短选择不同用药。如疾病初期，起病较早，瘀血未成不明显，可选用郁金、茵陈、川芎、当归、月季花活血退黄；如疾病经久不愈，瘀血症候已现，身体疼痛，固定不移，舌暗红，舌下瘀斑，可选用丹参、红花、桃仁、三七活血祛瘀。

2.4条达肝气肝脏疾患，肝失调达之性，疏泄功能异常。肝失疏泄，则胆汁的分泌和排泄失常，使胆汁不循常道，渗入血液，泛溢肌肤而形成黄疸；另外，木不疏土，影响脾之运化，使湿邪内阻，而发生黄疸。因此，肝气郁结是本病的重要病机。治疗上王师在运用上述方法同时，加用疏肝理气之品，如柴胡、香附、佛手、麦芽等，使肝气条达，肝用正常，则诸症可随之缓解。

2.5劳逸适度内经云：“肝者，罴极之本也。”指出肝脏与机体活动能力、身体劳累有关。肝病病人常有易疲劳，乏力等症候。因此，肝炎后高胆红素血症急性期应尽量减少体力和脑力活动，多卧床休息，“肝藏血，卧则血归于肝”，卧床休息有助于肝功能恢复，有利于肝脏对胆红素代谢，降低高胆红素血症。恢复期应逐渐增加身体锻炼，增加机体抵抗力。另外还应避免和消除劳累，饮酒、感冒等加重黄疸因素。

3讨论

肝炎后高胆红素血症中医属于黄疸病范围，中医认为，黄疸的病机关键是湿，正如《金匾要略·黄疸病并脉症病治》指出“黄家所得，从湿得之”。病位主要在脾，涉及肝胆。如《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色黄，疲热以行。”然本病与平常黄疸不同，由于肝炎前期使用大量损伤脾胃药物，导致湿瘀互结的同时，脾胃功能的下降，因此，治疗上需健脾补虚的基础上，加之化瘀祛湿，使黄去而不伤正。

4验案举例

张某，女，59 岁。2012-03-18就诊。主诉：身目黄染2月。患者既往2月前曾查体发现乙型病毒性肝炎，经保肝、降酶及对症治疗后炎症好转，但胆红素仍持续较高，服用利胆退黄西药治疗，效果不显。现症见：身目黄染，黄色晦黯，肝区偶有不适，双胁胀满，食纳差，大便质稀，小便少，色黄。舌稍黯红，苔偏白腻，边有齿痕，脉沉细。实验室检查：乙肝表面抗体、e 抗体、核心抗体阳性，总胆红素78.4 μmol/L，间接胆红素62.5 μmol/L；肝功、凝血未见明显异常。西医诊断：肝炎后高胆红素血症。中医诊断：黄疸-肝郁脾虚，湿瘀互阻。治法：益气健脾，疏肝活血，利湿退黄。处方：茵陈20 g，生黄芪20 g，郁金15 g，佛手12 g，柴胡12 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮12 g，清半夏9 g，丹参12 g，厚朴15 g，焦三仙15 g，炙甘草6 g 7剂，日 1 剂，水煎服。服药1周后就诊，黄疸明显消退，偶有腹胀，二便调，小便色黄。复查总胆红素48.6 μmol/L。前方加薏苡仁30 g。继服2周，并随证加减，黄疸症状全部消失。

按：患者中老年女性，乙肝表面抗体、e 抗体、核心抗体阳性，且有乙肝病史。身目黄染，小便色黄，脉沉细，辨病为黄疸，辨证属脾虚湿阻。肝区不适，双胁胀满为肝郁之征。舌黯红，必有血瘀。舌苔白厚腻，舌边有齿痕，大便偏稀，脉沉细皆为痰湿内阻、脾虚之象。且黄疸日久，久病必虚。故治以益气健脾、疏肝理气、活血祛湿为法。方中茵陈利胆退黄，黄芪益气健脾为君药。郁金、佛手、柴胡条达肝气，党参、白术、茯苓健脾，共为臣药，陈皮、清半夏理气化痰，厚朴宽中下气除满，丹参活血通络，焦三仙消食健脾，共为佐药。甘草调和诸药。本方配伍严谨，紧扣病机，健脾补虚利湿退黄，疗效显著。参考文献：

[1]Bogomolov BP.Differential diagnosis of diseases associated with jaundice[J].Khirurgiia（Mosk），2005，（9）：5-7.

[2]Reichel C，Grunhage F.Differential diagnosis of jaundice[J].MMW FortschrMed，2006，148（3）：37-40.

[3]斯崇文.肝炎后高胆红素血症[J].中医临床杂志，1985，1（3）：33-34.（收稿日期：2014-01-13）