血浆脑钠肽的检测对急性心肌梗死患者的早期诊断价值

金霞　马晶茹

【摘要】 目的：探讨血浆BNP在急性心肌梗死患者发病后的动态变化及其对AMI的早期诊断价值。方法：选择稳定型心绞痛（SA）患者22例、不稳定型心绞痛（UA）患者24例及健康对照组20例测定血浆BNP浓度，急性心肌梗死（AMI）患者41例于症状发作后2、4、6、24 h测定血浆BNP浓度。结果：UA组及AMI各时间点BNP水平均明显高于SA组（P<0.01）；且随着症状发作时间的延长而明显增高（P<0.01）。AMI患者症状发作4、6 h ROC曲线下面积分别为0.819和0.898。结论：AMI患者发病2 h血浆BNP就开始增高，且增高的水平与发病时间长短明显相关；血浆BNP用于早期诊断急性心肌梗死有非常好的诊断功能。

【关键词】 急性心肌梗死； 脑钠肽； 早期诊断

脑钠肽（BNP）是利钠肽类的一种肽类激素，在心室出现压力负荷增加室壁受到牵拉时分泌[1]，脑钠肽具有血管舒张、松弛平滑肌以及利尿利钠等功能[2]。目前已有很多临床研究证明了测定血浆BNP水平，可用于心力衰竭的临床诊断。此外，BNP还与心肌缺血有关，稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛以及急性心肌梗死患者的血浆BNP浓度有明显差异[3]。研究显示在怀疑为急性心肌梗死的患者中，血浆BNP的浓度有可能具有很重要的诊断价值。而且BNP浓度升高可以反映急性心肌梗死心肌损害的程度[4]。本研究进一步探讨了血浆BNP在急性心肌梗死患者发病后不同时间的动态改变情况以及BNP对急性心肌梗死患者的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2013年1月于沈医二院心血管内科入院治疗的冠心病患者，以及健康体检者，分为以下四组：（1）SA组：共22例，其中男10例，女12例，年龄48～71岁，平均（58.24±4.12）岁。胸痛由体力活动或情绪激动等能引起心肌耗氧量增加的情况诱发，胸痛发生时的程度和性质在1～3个月内没有明显改变。（2）UA组：共24例，其中男11例，女13例，年龄49～73岁，平均（60.96±6.75）岁。（3）AMI组：共41例（包括NSTEMI和STEMI），其中男20例，女21例，年龄49～74岁，平均（58.35±6.41）岁。UA组和AMI组患者的诊断标准符合2000年美国心脏病学会和美国心脏病协会（ACC/AHA）关于急性冠脉综合征的诊断标准。（4）健康对照组：选取没有过心前区疼痛的症状且心电图和心脏彩超检查均正常的健康体检者20例，男10例，女10例，年龄47～69岁，平均（59.35±4.41）岁。排除标准：年龄大于75岁或小于20岁；左室射血分数<45%；慢性肾衰竭；心脏瓣膜病；原发性心肌病；严重的心律失常；慢性阻塞性肺疾病；肺梗死。各组患者在性别、年龄、既往有无糖尿病、高血压、高脂血症病史以及吸烟史、射血分数方面方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 （1）标本采集：对照组和稳定型心绞痛组患者都在入院后的第2天清晨采静脉血，不稳定型心绞痛组患者在最后一次胸痛出现的24 h内采静脉血，心肌梗死组患者分别于症状发作后2、4、6、24 h采静脉血。（2）标本处理：抽取各组受试者的静脉血2～3 mL，置入含依地酸（EDTA）2 mg的试管中，3500 r/min离心5 min，将血清保存于-80 ℃冰箱中，7 d内用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定血浆BNP浓度。（3）患者入院后24 h内查心脏彩色多普勒超声，并测定左室射血分数。

1.3 统计学处理 统计学软件使用SPSS 11.0，所有计量资料采用（x±s）表示，各组间BNP水平比较用随机区组设计的方差分析，计数资料采用频数表示，组间比较用 字2检验；以P<0.05为差异有统计学意义；通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC 曲线）得到血浆BNP浓度对急性心肌梗死诊断的预测值（cut off 值）以及特异度和灵敏度指标，并由ROC曲线下面积（AUCs）来评价血浆BNP浓度对急性心肌梗死的预测准确性。

2 结果

2.1 AMI组不同时间血浆BNP浓度以及与其他各组比较情况 BNP浓度在SA组中稍高于对照组，但差异无统计学意义（P=0.601）；AMI组和UA组各个时间点的BNP浓度均显著高于SA组和对照组（P<0.01）。AMI患者胸痛发生后2 h的血浆BNP略较UA组患者增高，但差异无统计学意义（P=0.959）；AMI症状发作后第4、6和24小时血浆BNP浓度均明显高于UA组（P<0.01）。且AMI组血浆BNP浓度随着心前区疼痛发生时间长短的增加而明显增高，各组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.2 AMI患者发病后不同时间点血浆BNP水平的ROC曲线分析 （1）AMI患者胸痛发作后2 h：ROC曲线下面积为0.697，P<0.01。截断点为120，灵敏度为71.9%，特异度为70.1%。见图1。（2）AMI患者胸痛发作后4 h：ROC曲线下面积为0.819，P<0.01。截断点为175，灵敏度为71.7%，特异度为81.1%。见图2。（3）AMI患者胸痛发作后6 h：ROC曲线下面积为0.898，P<0.01。截断点为210，灵敏度为77.4%，特异度为90.2%。见图3。

表2 AMI组胸痛发生后不同时间的血浆BNP水平与其他各组比较

结果（x±s）

组别 例数 BNP（pg/mL）

AMI组2 h 41 145.86±75.28*△

AMI组4 h 41 220.15±126.30*△#

AMI组6 h 41 335.83±170.41*△#

AMI组24 h 41 489.90±244.73*△#endprint

SA组 22 32.05±7.75

UA组 24 145.07±78.15*△

对照组 20 22.12±7.23

*与SA组比较，P<0.01；△与对照组比较，P<0.01；#与UA组比较，P<0.01

图1 AMI患者症状发作2 h的ROC曲线图

图2 AMI患者症状发作4 h的ROC曲线图

图3 AMI患者症状发作6 h的ROC曲线图

3 讨论

研究表明，血浆BNP是由左心室分泌的，它是由前体蛋白proBNP分泌而来，proBNP可以分解成两种成分，即有活性的BNP和无活性的B型利钠肽前体N末端（NT-proBNP）[5]。血浆BNP水平可作为评定心衰进程和判断预后的指标[6]。而最近的研究表明，BNP与心肌缺血关系密切[7-8]。Foote等[9]的一项研究显示，心肌缺血也可以引起BNP水平的增高，而且与其严重程度明显相关。而且心肌缺血以及心肌坏死或心肌损伤后，引起心肌的舒张和收缩功能都在短时间内迅速下降，导致心室壁被显著牵拉，左室分泌BNP增加，这时血浆BNP水平进一步升高。在非梗死区与梗死区交界的边缘，室壁机械张力增大，使还没有出现心功能下降的AMI患者血浆BNP浓度升高。BNP分泌增加还与心肌缺血本身引起的室壁张力增高有关，其增加程度可能反映了缺血区域和梗死面积的大小。

在这个研究中各组患者的血浆BNP浓度的升高与心肌缺血的严重程度密切相关，SA组最低，AMI组最高，UA组则介于两者之间，但对照组和SA组患者的血浆BNP水平比较差异无统计学意义（P>0.05），对于急性冠脉综合征患者，他们共同的发病机制都是冠状动脉内的不稳定斑块破裂，继发了急性血栓形成，使冠状动脉完全或不完全闭塞，发生心肌缺血或坏死，因此血浆BNP浓度就相应较高。特别是在AMI后，由于心室坏死的不断扩展以及容量负荷相对过重，导致心室壁明显受到牵拉，加上周围心肌的缺血状态，通过特定的反馈机制就可以增加BNP的基因快速表达，使其很快生成大量的BNP[10]。目前有观点认为AMI患者室壁运动的张力增加是因为频繁而严重的心肌缺血缺氧所致，从而BNP的合成和分泌增加。在AMI中BNP的生成与心肌酶的产生不同，它是由心肌存活细胞合成增加而不是由坏死细胞释放，因此它并不表示损伤，而是表示一种功能的代偿[11]。提示血浆BNP对突发心肌缺血的敏感性是非常高的。使BNP释放的一个非常重要因素就是心肌缺血及损伤[12]。对ACS患者进行BNP检测对疾病的诊断、病变严重程度的评估及患者预后评估有着重要的意义[13-14]。本实验排除了心力衰竭的患者，目的在于排除心力衰竭导致的BNP水平增高。曾有临床研究显示，在AMI的早期阶段，BNP增高的主要影响因素可能是心肌局部缺血，它的增高反映了局部心肌缺血对心肌肌层张力的影响，而并不是反映心力衰竭的严重程度[15]。在急性冠脉综合征时，发生心肌缺血的时间早于心肌损伤，那么BNP就会提前于肌钙蛋白而升高。在这个研究中，急性心肌梗死患者在胸痛发生后2 h的时候血浆BNP就有了明显的升高，而且在胸痛发生后的4、6及24 h与非AMI组比较血浆BNP浓度的升高均有统计学差异，并且在急性心肌梗死患者胸痛发生的24 h内，随着患者症状发作时间的不断增加，血浆BNP水平也越来越高。这就说明血浆BNP可以作为急性心肌梗死的一个早期的诊断指标。这样，临床医生就可以对AMI患者相应采取更早期的治疗方案，对于减少急性心肌梗死患者的并发症并且改善急性心肌梗死患者的预后具有非常重要的意义。

AMI发病后6 h内血中升高的生化标志物为早期标志物。那么血浆BNP作为AMI诊断的早期标志物其诊断性能如何？为了有更可靠的对比性，在这个研究中选择了与急性心肌梗死相近的疾病，这包括稳定型心绞痛（SA）患者和不稳定型心绞痛（UA）患者。本研究选用了上海轩昊科技发展有限公司生产的BNP试剂盒，参考值范围为0～45 ng/mL。检测的结果显示SA患者的BNP值都在正常值范围内。而AMI患者的血浆BNP值则随症状发作时间的延长而逐渐升高。本文采用ROC曲线对AMI患者症状发作后6 h内的BNP值做了统计分析，发现血浆BNP在AMI胸痛发作后4 h时的诊断能力较好，ROC曲线下面积为0.819，诊断临界值为175时，灵敏度为71.7%，特异度为81.1%；在AMI患者胸痛发生后第6小时的诊断能力好于第4小时，ROC曲线下面积为0.898，诊断临界值为210时，灵敏度为77.4%，特异度为90.2%，那么AMI患者发病后4 h和6 h的血浆BNP浓度都能够用于急性心肌梗死的临床诊断。

既往有研究表明，患者发生心肌梗死后，如果救治开始时间耽搁1个小时，那么每1000个突发心肌梗死的患者中就会多死亡1.6个，所以早期诊断早期治疗对于心肌梗死的患者来说非常重要。传统的用于诊断急性心肌梗死的指标都是由心肌细胞坏死或损伤所释放的，如肌酸激酶同功酶和肌钙蛋白等等，而BNP则不是，它是由完全正常的或者说是完整的心肌细胞分泌出来的，反映的是由于心肌缺血导致的室壁受牵拉。因此，检验血浆BNP能够在其他诊断指标的基础上对心肌梗死的诊断补充非常重要的信息，尤其是在心肌坏死前，也就是心肌损伤和心肌缺血发生的早期，肌钙蛋白等心肌损伤标志物还没有最高时更有价值。

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（收稿日期：2014-03-05） （本文编辑：陈丹云）endprint

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