孕期干预对高龄、肥胖孕妇不良妊娠结局的影响

殷秀娥，曾丽萍，冯书梅，李春英，李海静，陈婉仪

（东莞市常平医院产科，广东 东莞 523573）

随着社会发展以及生活水平提高，人类生育年龄推迟，高龄、肥胖孕妇日益增加，所占比例逐年上升。高龄、肥胖所凸现的不良妊娠结局如子前期、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、巨大儿或低体质量儿、早产、肩难产、新生儿窒息、围生儿死亡、高阴道助产率及剖宫产率、感染等已引起产科工作者的日益重视［1-7］，但目前国内尚缺乏有针对性的干预措施。本研究旨在探讨降低高龄、肥胖孕妇不良妊娠结局的有效措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年10月至2012年10月就诊于东莞市常平医院门诊并住院分娩的526例高龄和（或）肥胖孕妇作为研究对象，入组标准:年龄≥35岁为高龄，孕前或早孕体质量指数（BMI）≥28kg·m-2为肥胖［8］。孕前BMI以实际孕前体质量或妊娠12周以内第一次孕检时记录的体质量为准。将526例孕妇按其症状分为3组:高龄组210例，肥胖组196例，高龄肥胖组120例；再将上述3组孕妇按随机数字表法均分为干预组和非干预组2个亚组，所有干预组与其相对应的非干预组孕妇的孕产次、年龄相比差异无统计学意义（P＞0.05）。同时选择本院同期收治的年龄20～35岁、体质量指数（BMI）19.8～23.9 kg·m-2的200例孕妇作为对照组。所有孕妇均排除孕前慢性高血压、糖尿病史以及合并其他内外科疾病，如肾炎、甲亢、心脏病、哮喘等。

1.2 孕期干预及孕期保健方法

对照组与非干预组孕妇接受常规孕期保健。早孕:B超1次，确定宫内妊娠，核实孕周；中孕:产前诊断筛查（B超、孕妇血清筛查），查肝肾功能、血常规、血型、乙肝、梅毒、艾滋、心电图及24～28周糖筛查；晚孕:胎儿监护，子前期监测。产检时间:孕28周前每4周1次；28～36周每2周1次；36周后每周1次。整个孕期产检10～12次，每次产检内容:血压、体质量、腹围、宫高、尿常规。

干预组孕妇在常规孕期保健基础上，早孕或初次产检时即开始干预。孕妇孕期均进行持续有氧锻炼:每天以走路的方式锻炼2次，每次锻炼持续时间从30 min起，逐步增至1 h，运动量以出汗、不感到疲倦为标准；尽早行糖耐量试验，糖耐量试验阳性者严格控制血糖，阴性者在孕24～28周、孕32～34周复查。此外，高龄组予口服维生素C 0.2 g tid、维生素E 50 mg bid；肥胖组无论是否为GDM，一律实行糖尿病饮食；高龄肥胖组兼上述2组的治疗。肥胖组及高龄肥胖组孕期体质量增加控制在7 kg以内。孕37～38周时，与孕妇及家属沟通并确定分娩方式。拟行剖宫产者，无临产征兆时，于39周实施剖宫产。

各组孕妇如出现产科并发症，均行对症治疗。

1.3 观察指标

比较3组的妊娠结局，包括:早产、胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction，FGR）、妊娠期高血压疾病、难产（包括肩难产、阴道助产、剖宫产）、巨大儿、产后出血、新生儿窒息。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄组与对照组不良妊娠结局比较

2.1.1 胎儿及新生儿不良结局的比较

干预组、对照组的早产、FGR、巨大儿、新生儿窒息发生率均显著低于非干预组（P＜0.05）；与对照组相比，干预组的早产、FGR 发生率仍较高（P＜0.05），但巨大儿、新生儿窒息发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 高龄组胎儿及新生儿不良结局比较

2.1.2 孕产妇不良结局的比较

干预组、对照组的GDM、妊娠期高血压疾病、难产（阴道助产、剖宫产）、产后出血的发生率较非干预组显著降低（P＜0.05）；与对照组相比，干预组难产发生率仍显著升高（P＜0.05），但 GDM、妊娠期高血压疾病、产后出血的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 高龄组孕妇不良结局比较

2.2 肥胖组与对照组不良妊娠结局比较

2.2.1 胎儿及新生儿不良结局的比较

干预组、对照组的巨大儿、新生儿窒息发生率较非干预组显著降低（P＜0.05），而早产、FGR 发生率较非干预组差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，干预组肥胖组早产、FGR、巨大儿、新生儿窒息发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 肥胖组胎儿及新生儿不良结局比较

2.2.2 孕产妇不良结局的比较

干预组、对照组的GDM、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血发生率较非干预组显著降低（P＜0.05）；而与对照组相比，肥胖干预组GDM、妊高症、难产、产后出血的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 肥胖组孕妇不良结局比较

2.3 高龄肥胖组与对照组不良妊娠结局比较

2.3.1 胎儿及新生儿不良结局的比较

干预组、对照组的早产、FGR、巨大儿、新生儿窒息发生率较非干预组明显降低（P＜0.05）；与对照组相比，干预组在早产、FGR的发生率方面仍较高，差异有统计学意义（P＜0.05），而在巨大儿、新生儿窒息方面差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 5。

表5 高龄肥胖组胎儿及新生儿不良结局比较

2.3.2 孕产妇不良结局的比较

干预组、对照组的GDM、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血发生率较非干预组明显降低（P＜0.05）；与对照组相比，干预组的GDM、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血的发生率仍较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 6。

表6 高龄肥胖组孕妇不良结局比较

3 讨论

高龄、肥胖妊娠可显著增加妊娠不良结局，尤以高龄肥胖妊娠者为甚。如何在孕期采取相应的措施以降低高龄、肥胖妊娠者的不良妊娠结局，已成为目前产科工作者急需解决的课题，为此本研究对降低高龄、肥胖妊娠不良结局的有效措施进行了研究。

3.1 维生素C、E与妊娠期高血压疾病

高龄孕妇妊娠期高血压疾病的发生率增高与血管内皮损伤随年龄的增长呈进行性加重改变有关［9］。由于内皮损伤及一系列血管活性物质的释放，如血管收缩因子的分泌增加，血管扩张因子的减少，导致血管收缩，血压上升［10］。由于众所周知的原因，妊娠期高血压疾病可致早产、FGR、产后出血的发生率升高。已有研究表明，维生素C、E作为非酶性抗氧化剂，能清除氧自由基，改善血管内皮功能［11］。针对高龄的孕妇，本研究在妊娠早期给予口服维生素C、E至分娩，孕期联合有氧锻炼，高龄干预组在妊娠期高血压疾病、早产、FGR的发生明显低于非干预组（P＜0.05），取得了良好的干预效果。同时也发现，高龄、高龄肥胖组干预组与非干预组在初产妇上的比较，难产率没有下降，而经产妇有显著下降，是因为高龄初产剖宫产手术指征放宽，以及高龄初产妇对阴道分娩信心不足，多要求剖宫产所致。同时也因为高龄初产的高剖宫产率，导致产后出血率的升高。

3.2 体育锻炼在防治妊娠期高血压疾病、糖尿病中的作用

肥胖孕妇由于脂肪组织增多，血脂代谢异常，导致血液浓缩、血黏度升高，从而引发妊娠高血压疾病［4－5］。合理的饮食与恰当的锻炼是治疗、控制肥胖，促进脂肪分解、改善血脂代谢的良方。体育锻炼在防治高血压与糖尿病方面的作用在医学界已取得共识。在本研究中强调每天以走路的方式锻炼2次，每次锻炼持续时间要求从30 min起，逐步增至1 h，运动量以要有出汗、不感到疲倦为标准。对肥胖的妇女，不管是否患糖尿病，均在妊娠的早期就常规指导糖尿病饮食，以此控制肥胖妇女过多的能量摄入；配合从早孕开始，贯穿整个孕期、持之以恒的有氧锻炼，可有效降低高龄、肥胖妇女妊娠高血压疾病、糖尿病的发生，也控制了血糖，从而使早产、难产、巨大儿、产后出血、新生儿窒息的发生降低。

3.3 高龄、肥胖妊娠与糖尿病

年龄是GDM的高危因素［12］，高龄妊娠是目前公认的GDM的主要因素。肥胖不仅易发生2型糖尿病，而且是GDM发病的独立高危因素［13］。2004年美国糖尿病协会建议对肥胖妊娠妇女尽早行糖尿病筛查，并在 24～28周时重复 1次［14］。 而在 2011年美国糖尿病诊治指南明确指出对有高危因素的孕妇，应在首次产前检查时进行糖尿病确诊实验［15］。也有建议对肥胖妊娠妇女在孕早、中、晚期各筛查1次糖尿病，以避免GDM的漏诊。本研究对高龄、肥胖孕妇尽早进行糖耐量试验，必要时于中孕（24～28周）、晚孕（32～34周）进行重复筛查，尤其是孕期体质量增长过快者。孕期一旦诊断GDM者，按糖尿病的诊疗规范进行治疗。笔者发现，高龄、肥胖、高龄肥胖各干预组GDM的发生率、胰岛素的使用率均较相应的非干预组显著降低，这可能与尽早的饮食控制、有氧锻炼介入有关。最终是各干预组早产、难产（包括阴道助产、剖宫产）、巨大儿、产后出血、新生儿窒息发生率的显著降低，与相应的非干预组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在巨大儿的发生率方面，高龄、肥胖组经干预后，较对照组也有所降低。

3.4 孕期减肥的可行性

本研究发现，有一部分干预对象在妊娠的末期，体质量较孕前出现了不同程度的负增长，孕期多次查尿酮体阴性，新生儿出生体质量3.0 kg左右，提示孕期科学减肥的可行性，但需要进一步循证医学的证实。

综上所述，针对高龄、肥胖妊娠所凸显的各种不良妊娠结局，如能在妊娠的早期就实施合理的饮食及科学的有氧锻炼、尽早行糖耐量试验（试验阳性者尽早介入治疗）、高龄孕妇辅以维生素C、E抗血管氧化、改善血管内皮细胞功能等孕期干预措施，能显著降低早产、胎儿宫内生长受限、妊娠期高血压疾病、难产、巨大儿、产后出血、新生儿窒息等不良妊娠结局的发生。

［1］Castro L C,Avina R L.Maternal obesity and pregnancy outcomes［J］.Curr Opin Obstet Gynecol,2002,14:601－606.

［2］Sebire N J,Jolly M,Harris J P,et al.Maternal obesity and pregnancy outcome:a study of 287,213 pregnancies in London［J］.Int J Obes Relat Metab Disord,2001,25(8):1175－1182.

［3］Lu G C,Rouse D J,Du Bard M,et al.The effect of inc －reasing prevalence of maternalobesity on perinatal morbidity［J］.Am J Obster Gynecol,2001,185:845－890.

［4］曹宏.孕妇体重指数与母婴围生期结局的研究进展［J］.中国妇幼保健,2012（27）:3362－3363.

［5］许文,凌晓娟.两种教育方式对超重孕妇的体重管理的影响［J］.齐齐哈尔学院学报,2012,23（8）:1090－1091.

［6］张洪芹，吕耀凤，蔺香云，等.孕前肥胖及孕期体重增长过度与妊娠期并发症及分娩结局的关系探讨［J］.实用妇产科杂志，2007,23（2）:117－119.

［7］王桂喜.孕期肥胖与妊娠结局关系研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010,26（7）:558－560.

［8］Chen C,Lu F C.The guildeline for prevention and control of overweigh and obesity in Chinese adults ［J］,Biomed Environ Sci,2004,17（suppl）:1－35.

［9］Gilbert W M,Nesbitt T S,Danielsen outcone in 24032 cases［J］.Obstet Gynecol,1999,93（1）:9－14.

［10］吴桂芹,孔令蕤.妊娠期高血压疾病的孕期干预与妊娠结局的关系［J］.微循环学杂志,2013,23（2）:55－56,58.

［11］何文一.抗氧化维生素C、E治疗心血管病的研究进展［J］.心血管病学进展，2009,30（3）:528－531.

［12］Katwijk C,Peeters L L.Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years:a review of the literature ［J］.Human Reproduction Update,1998,4（2）:185－194.

［13］Chu S Y,Callaghan W M,Kim S Y,et al.Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus ［J］.Diabetes Care,2007,30（8）:2070－2076.

［14］American Diabetes Association .Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care,2004,27（s 1）:S5－S10.

［15］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes－2011［J］.Diabetes Care,2011,34（s 1）:S11－S61.