利多卡因联合曲马多超前镇痛的效果观察

薛静 江红梅 兀效儒

(甘肃省庆阳市人民医院麻醉科，甘肃庆阳 745000)

超前镇痛可通过抑制中枢敏感化而有效减轻术后疼痛。术前并术毕应用曲马多有较好的超前镇痛效果［1-2］，但单用曲马多所需剂量大，引起的不良反应明显，若合用作用机制不同的其他镇痛药物则无此类问题，且可使超前镇痛效果更理想［3］。研究［4-6］表明，在应用曲马多时联合应用利多卡因可以减少术中和术后阿片类药物的用量。本研究采用随机双盲对照法比较曲马多联用利多卡因与单用曲马多超前镇痛的有效性和安全性，以期探索更加安全、有效的手术镇痛方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年1月—2013年5月在我院择期行腹腔镜胆囊切除手术且美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级的90例患者，年龄18～60岁，排除既往有心肝肾功能障碍、慢性疼痛史、滥用药物和酗酒史者。本研究方案获得我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前开放静脉，常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。所有患者术前均不用镇静镇痛药物。麻醉诱导以丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、维库溴胺 0.1 mg/kg 静脉注射，气管插管机械通气;麻醉维持以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.2 ～0.3 μg/(kg·min)持续输注;术中按需间断静脉注射维库溴铵维持肌松，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～40 mmHg;缝合皮肤时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。术后清除呼吸道分泌物，待患者苏醒、恢复自主呼吸后拔除气管导管。

1.2.2 分组 将90例患者按随机数字表法分为T1组、T2组、C组，每组30例。于麻醉诱导后和手术结束前，T1组静脉注射100 mg曲马多(溶于0.9%氯化钠注射液，终体积3.5mL);T2组静脉注射50 mg曲马多和50 mg利多卡因(溶于0.9%氯化钠注射液，终体积3.5 mL);C组给予0.9%氯化钠注射液3.5 mL作为对照。手术结束时，接镇痛泵，镇痛泵速2 mL/h、自控速率0.5 mL/次，泵内药物为芬太尼20 μg/kg(溶于0.9%氯化钠注射液，终体积100 mL)。如患者术后疼痛明显，则缓慢静脉注射曲马多50 mg联合利多卡因50 mg。

1.2.3 观察指标 (1)苏醒时间，即停止全麻用药至睁眼的时间;(2)手术结束时(t0)、拔除气管导管时(t1)、拔管后 0.5 h(t2)，记录心率(HR)、平均动脉压(MBP);(3)术后15 min、30 min、1 h时对患者进行镇静/醒觉(OAA/S)评分:5分为对正常呼名反应迅速、完全清醒，4分为对正常呼名反应迟钝、语速较慢，3分为在大声或反复呼名后才有反应、语言模糊、目光呆滞，2分为对轻拍或轻推有反应、不能辩其语言，1分为对轻拍或轻推无反应、昏睡;(4)术后 0.5、1、2、4、6、12、24 h 时对患者进行视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分;(5)镇痛泵外镇痛药应用情况;(6)术后排气时间及头晕、头痛、视物模糊、寒战、恶心、呕吐等不良反应的发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5软件分析。计量资料以表示，组间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉药应用情况 3组患者术中瑞芬太尼用量、术中补液量差异无统计学意义。镇痛泵应用24 h时，T1、T2组芬太尼用量均低于 C组(P＜0.05)，见表1。

2.2 VAS 评分 术后 0.5、1、2、4、6、12 h 时 T1、T2组的VAS评分均低于C组(P＜0.05)，术后24 h时3组的VAS评分差异无统计学意义;T1、T2组VAS评分差异无统计学意义。麻醉清醒后，T1、T2组患者VAS评分增加，但疼痛可耐受，未用其他镇痛药;C组部分患者术后早期烦躁或疼痛较剧烈，给予利多卡因50 mg联合曲马多50 mg缓慢静脉注射后，VAS评分下降。

2.3 苏醒质量及不良反应 术后3组患者苏醒时间差异无统计学意义;术后15 min时，T1、T2组患者的OAA/S评分较 C组高(P＜0.05)，术后30 min、1 h时3组OAA/s评分差异无统计学意义。术后T1组视物模糊者多于其他两组(P＜0.05)，但于术后1 h改善;术后T1、T2组无患者出现苏醒期躁动，而C组有6例患者术后早期出现躁动(P＜0.05);3组术后排气时间及恶心、呕吐发生的患者例数差异无统计学意义;见表2。

2.4 血流动力学改变 拔管即刻，T1组和C组患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化显著，T1组拔管后恢复，但C组在拔管后0.5 h仍较高，T2组拔管即刻及拔管后MAP、HR变化不明显，见表3。T2组艾司洛尔、乌拉地尔应用次数少于其他两组(P＜0.05)，见表1。

表1 3组患者术中用药情况

表2 3组患者苏醒质量及不良反应比较

表3 3组患者血流动力学变化()

表3 3组患者血流动力学变化()

注:与 t0 比较，1)P ＜0.05

3 讨 论

5-羟色胺(5-HT)神经元在脊髓的伤害性传递中起重要作用。小剂量5-HT可促进天门冬氨酸(NMDA)受体介导的兴奋性突触后电位(EPSC)的产生，从而增强伤害性信息的传递;大剂量5-HT则可抑制EPSC的产生，阻止伤害性信息向中枢的传递。曲马多可抑制神经元突触对5-HT和去甲肾上腺素(NE)的再摄取，使中枢NE和5-HT的浓度增加，抑制伤害性信息的传递。因此，术前应用曲马多可通过防止中枢敏感化而减轻术时及术后的疼痛，从而达到超前镇痛的效果［7］。

此外，手术的伤害性刺激可通过降低外周感受器兴奋性阈值、扩大中枢感受区、升高脊髓背角神经元兴奋性而导致术后疼痛的扩散和延长［4］。De Oliveira［5］报告，中枢痛觉过敏的产生和维持与损伤部位的伤害性受体相关，这种受体对钠离子通道阻滞剂(如利多卡因)敏感，故推测手术前后静脉注射利多卡因可通过抑制伤害性受体途径而降低中枢痛觉敏感性。本研究中，T2组与T1组患者VAS评分差异无统计学意义，提示利多卡因联合曲马多超前镇痛效果与单用曲马多相当。

本研究中，3组患者苏醒时间差异无统计学意义，表明术前和术毕单独应用曲马多或者利多卡因联合小剂量曲马多对全麻患者苏醒没有影响。术后T1组主诉视物模糊者多于其他两组，可能是较大剂量的曲马多造成的复视，不过由于患者术后早期常闭目休息，且曲马多作用持续时间不长，故术后1 h明显改善，与文献［2］报道一致。3组恶心、呕吐发生率差异无统计学意义;C组患者中有6例出现苏醒期烦躁和疼痛，而T1组、T2组未出现。这提示曲马多一般不诱发患者术后的恶心、呕吐反应，且可改善患者的苏醒期烦躁状况，但是否有利多卡因的协同作用，尚需进一步研究来证明。本研究中T2组患者拔管前后的HR、MAP较T1组和C组平稳，这可能与利多卡因可减轻患者对气管拔管的反应［8］以及抑制中枢痛觉过敏有关［9］。

综上所述，术前与术毕联合应用利多卡因与曲马多不影响患者的术后VAS评分，镇痛效果满意;两者联合应用不增加全麻患者的术后苏醒时间，且可降低曲马多用量，从而避免了较大剂量曲马多引起的视物模糊等不良反应，还有利于维持患者拔管前后血流动力学平稳，促进术后康复。

［1］刘蔚然，邢玉红，李锦成.两种曲马多超前镇痛方法对乳腺癌术后的镇痛效果［J］.中国肿瘤临床，2012，39，14:990-992.

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［4］Kim TH，Kang H，Choi YS，et al.Pre-and intraoperative lidocaine njection for preemptive nalgesics in laparoscopic gastrectomy:a prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled study［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23(8):663-668.

［5］De Oliveira GS Jr，Duncan K，Fitzgerald P，et al.Systemic Lidocaine to Improve Quality of Recovery after Laparoscopic Bariatric Surgery:A Randomized Double-Blinded Placebo-Controlled Trial［J］.Obes Surg，2014，24(2):212-218.

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［7］Kara I，Tuncer S，Erol A，et al.The effects of preemptive dexketoprofen use on postoperative pain relief and tramadol consumption［J］.Agri，2011，23(1):18-21.

［8］李申一，徐世元，钱若筠，等.利多卡因对脑肿瘤患者全麻诱导和维持的影响［J］.临床麻醉学，2005，21，7:499-450.

［9］Grigoras A，Lee P，Sattar F，et al.Perioperative intravenous lidocaine decreases the incidence of persistent pain after breast surgery［J］.Clin J Pain，2012 ，28(7):567-572.