硫酸镁佐治重型手足口病的临床研究

刘绍华+邱燕玲+李湘玲+等

【摘要】 目的：通过重型手足口病（HFMD）患儿静滴硫酸镁治疗前后相关因素变化的临床观察研究，为早期重症手足口病患儿硫酸镁干预治疗提供理论依据。方法：以30例重型HFMD患儿为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和治疗组各15例，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用静脉滴注25%硫酸镁60～80 mg/（kg·d）。连续观察记录两组患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、神经系统受累时间及住院时间。结果：所有重型HFMD患儿均治愈，两组治疗72 h后的HR、MAP水平均有不同程度降低，但两组间均无明显差异（P>0.05），对照组治疗前后比较差异无统计学意义，而治疗组较治疗前均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，治疗组治疗72 h后神经系统受累时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：硫酸镁能降低早期重症手足口病患儿交感神经兴奋度，可防治重型HFMD患儿进一步恶化。

【关键词】 手足口病； 重症； 硫酸镁； 早期治疗

手足口病（Hand-food-mouth disease，HFMD）是由20余种肠道病毒（EV）感染引起的常见传染病，按照卫生部手足口病诊治指南（2011版）标准及专家共识[1-2]，重症分为重型（临床分期为2期）和危重型（临床分期为3、4期）。重型可引起一系列神经系统病变，如无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征等[3]。由于不易与早期危重型鉴别，极易导致少数重型向危重型恶化，造成后遗症甚至死亡。有关引起该病的发病机制仍不很明确，有研究表明，EV可能起先破坏下丘脑、脑干、颈段脊髓等中枢部位，造成该部位损伤，从而触发了交感神经兴奋，并促使自主神经功能紊乱，产生“儿茶酚胺风暴”，是NPE（神经元源性肺水肿）的始动和中心机制，镁是天然的钙通道阻滞扩张血管剂，临床观察发现，硫酸镁治疗重症破伤风可抑制儿茶酚胺过度释放[4]。本研究对重型HFMD患儿是否静滴硫酸镁治疗前后相关影响因素的变化进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年7月-2014年4月符合纳入和排除标准的重症手足口病患儿30例，男20例，女10例，年龄6个月～4岁，平均（24.16±8.75）个月，其中精神差5例，烦躁10例，嗜睡2例，呕吐3例，抽搐2例，惊跳23例。入选患儿均符合卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》[2]（以下简称《指南》）及《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》[1]（以下简称《共识》）中手足口病神经系统受累诊断标准（表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等），于发病同时或1周内出现神经系统受累，符合其中任何一条或以上神经系统受累临床表现即可视为重症手足口病患儿。所有治疗方案均经患者家属知情同意后进行。按照随机数字表法将所有患儿分为对照组和治疗组各15例。两组患儿的性别、年龄、病程、病情严重程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）年龄≥6月；（2）能够配合治疗者；（3）急性起病者，起病病程<5 d；（4）住院时间≥3 d；（5）入院前未使用硫酸镁。

1.3 排除标准 （1）不能够配合治疗者，或治疗过程中出现烦躁、低血压等不良反应，中途中断实验的患儿；（2）治疗过程中，感染其他疾病者或合并其他疾病，病程较长的患儿；（3）既往有慢性或先天性疾病的患儿；（4）已进入危重型患儿。

1.4 治疗方式及方法 对照组采用基础治疗，抗病毒：利巴韦林；地塞米松0.2～0.3 mg/（kg·d）抗炎退热，热退后减量停用；予甘露醇0.5～1.0 g/kg降颅压，4～6 h/次，根据循环、呼吸情况，必要时加用呋塞米利尿；维持水电平衡、补充能量，合并心肌损害的予肌苷营养心肌治疗。治疗组的基础治疗同对照组，同时予静脉滴注25%硫酸镁（60～80 mg/kg）（国药集团容生制药有限公司生产，批准文号：12120641），加入5%葡萄糖液（硫酸镁浓度为2.5 mg/mL）输液泵维持2～3 h，1次/d，疗程5～7 d。

1.5 观察指标 两组均于用药前及用药后严密监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神经系统受累持续时间（呕吐、惊跳、肢体抖动、嗜睡）等；脉搏、呼吸、血压经心电监护仪监测；临床症状及体征变化由两位主治医师以上职称人员观察记录。

1.6 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件对临床资料和实验数据进行统计处理。正态分布计量资料采用（x±s）表示，组间均数比较方差齐者采用成组t检验分析，组内均数比较采用配对t检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患儿均完成实验，未出现低血压等不良反应，也未出现神经源性肺水肿、循环衰竭、急性迟缓性瘫痪等病情加重情况，均痊愈出院。

2.1 两组EV71阳性情况及其他病原学检出情况的比较 所有患儿均行实验室病原学检测，其中EV71阳性14例（46.7%），CoxAl6阳性4例（13.3%），其他EV感染6例（20.0%），阴性6例（20.0%）。两组的EV71阳性率比较差异无统计学意义（P=0.464）。

2.2 两组治疗前后HR、MAP水平的比较 两组治疗72 h后的HR、MAP水平均有不同程度降低，但两组间均无明显差异（P>0.05），对照组治疗前后比较差异均无统计学意义，而治疗组较治疗前均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组治疗前后神经受累时间及住院时间的比较 治疗组的神经受累时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。endprint

3 讨论

小儿重症手足口病以肠道病毒71型（EV71）感染引起较多，但临床上以其他肠道病毒引起重症的也不少数，本研究同期住院的重型手足口病病原学阳性的30例中，EV71占46.7%，CoxA16占13.3%，其他肠道病毒占20.0%，与文献[5]报道类似。临床观察发现，EV71感染重症患儿从3期症状体征至死亡为6.9 h，从2期症状体征至死亡为32.6 h[6]。所以，阻止2期向3期转化，是防治重型HFMD患儿转入危重型进一步恶化的关键。

早期干预是救治成功的关键。随着人们抢救意识的增强及呼吸机的广泛使用，循环功能衰竭已成为危重症手足口病的主要死亡原因，早期给予恰当的循环支持（特别是血管活性药）是降低病死率的关键[5]。结合发病机制：重症HFMD患儿中枢神经系统损害，破坏了脑组织（尤其是脑干）特定的具有调节功能的结构，交感-肾上腺髓质系统随即调动，使血中儿茶酚胺分泌骤然增加，并作用于中枢神经系统，使机体处于应激状态，导致血中NSE水平升高，心脏缺血，心律紊乱，心肌酶增高等改变，从而心肌收缩舒张功能降低、射血分数降低、心脏衰竭[7]。尸体解剖发现，心脏标本显示轻度充血水肿而非炎症、坏死或出血，这些表明循环功能障碍是神经源性的，它并没有引起心肌炎[8]。本研究发现，与对照组相比，早期给予血管活性药硫酸镁72 h后，治疗组患儿儿茶酚胺部分成分（NE、DA）、CK-MB水平较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），并且与应激相关的血糖、白细胞数、HR、MAP水平在治疗72 h后，治疗组较治疗前均显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），而对照组差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，硫酸镁是儿科的传统老药，使用范围广泛、安全，涉及支气管哮喘、新生儿持续肺动脉高压、镇静止抽等方面。本研究采用该药治疗重型HFMD，相对于对照组，硫酸镁降低HR、MAP水平更显著，神经系统受累时间明显减少，对于降低过激应激反应、避免交感神经过度兴奋具有一定的促进作用，可防治重型HFMD患儿进一步恶化。

参考文献

[1]卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识[J].中华儿科杂志，2011，49（9）：675-678.

[2]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[J].国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473-1475.

[3]俞蕙.儿童手足口病重症病例的临床早期识别[J].中华儿科杂志，2012，50（4）：284-285.

[4] Thwaites C L，Yen L M，Cordon S M，et al.Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus[J].Anaesthesia，2008，63（7）：719-725.

[5]熊小雨，刘春峰，王丽杰，等.危重症手足口病的循环障碍特点及其治疗[J].中华儿科杂志，2012，50（6）：435-439.

[6]韦丹，蒋敏，欧维琳，等.感染肠道病毒71型14例死亡病例病理特征与临床分期反思[J].中国循证儿科杂志，2013，8（2）：81-86.

[7]何颜霞，付丹.EV71感染相关神经源性肺水肿和心肺衰竭[J].临床儿科杂志，2008，26（12）：1087-1090.

[8] Jiang M，Wei D，Ou W L，et al.Autopsy findings in children with hand，foot，and mouth disease[J].N Engl J Med Overseas Ed，2012，367（1）：91-92.

（收稿日期：2014-05-30） （本文编辑：欧丽）endprint

3 讨论

小儿重症手足口病以肠道病毒71型（EV71）感染引起较多，但临床上以其他肠道病毒引起重症的也不少数，本研究同期住院的重型手足口病病原学阳性的30例中，EV71占46.7%，CoxA16占13.3%，其他肠道病毒占20.0%，与文献[5]报道类似。临床观察发现，EV71感染重症患儿从3期症状体征至死亡为6.9 h，从2期症状体征至死亡为32.6 h[6]。所以，阻止2期向3期转化，是防治重型HFMD患儿转入危重型进一步恶化的关键。

早期干预是救治成功的关键。随着人们抢救意识的增强及呼吸机的广泛使用，循环功能衰竭已成为危重症手足口病的主要死亡原因，早期给予恰当的循环支持（特别是血管活性药）是降低病死率的关键[5]。结合发病机制：重症HFMD患儿中枢神经系统损害，破坏了脑组织（尤其是脑干）特定的具有调节功能的结构，交感-肾上腺髓质系统随即调动，使血中儿茶酚胺分泌骤然增加，并作用于中枢神经系统，使机体处于应激状态，导致血中NSE水平升高，心脏缺血，心律紊乱，心肌酶增高等改变，从而心肌收缩舒张功能降低、射血分数降低、心脏衰竭[7]。尸体解剖发现，心脏标本显示轻度充血水肿而非炎症、坏死或出血，这些表明循环功能障碍是神经源性的，它并没有引起心肌炎[8]。本研究发现，与对照组相比，早期给予血管活性药硫酸镁72 h后，治疗组患儿儿茶酚胺部分成分（NE、DA）、CK-MB水平较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），并且与应激相关的血糖、白细胞数、HR、MAP水平在治疗72 h后，治疗组较治疗前均显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），而对照组差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，硫酸镁是儿科的传统老药，使用范围广泛、安全，涉及支气管哮喘、新生儿持续肺动脉高压、镇静止抽等方面。本研究采用该药治疗重型HFMD，相对于对照组，硫酸镁降低HR、MAP水平更显著，神经系统受累时间明显减少，对于降低过激应激反应、避免交感神经过度兴奋具有一定的促进作用，可防治重型HFMD患儿进一步恶化。

参考文献

[1]卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识[J].中华儿科杂志，2011，49（9）：675-678.

[2]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[J].国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473-1475.

[3]俞蕙.儿童手足口病重症病例的临床早期识别[J].中华儿科杂志，2012，50（4）：284-285.

[4] Thwaites C L，Yen L M，Cordon S M，et al.Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus[J].Anaesthesia，2008，63（7）：719-725.

[5]熊小雨，刘春峰，王丽杰，等.危重症手足口病的循环障碍特点及其治疗[J].中华儿科杂志，2012，50（6）：435-439.

[6]韦丹，蒋敏，欧维琳，等.感染肠道病毒71型14例死亡病例病理特征与临床分期反思[J].中国循证儿科杂志，2013，8（2）：81-86.

[7]何颜霞，付丹.EV71感染相关神经源性肺水肿和心肺衰竭[J].临床儿科杂志，2008，26（12）：1087-1090.

[8] Jiang M，Wei D，Ou W L，et al.Autopsy findings in children with hand，foot，and mouth disease[J].N Engl J Med Overseas Ed，2012，367（1）：91-92.

（收稿日期：2014-05-30） （本文编辑：欧丽）endprint

3 讨论

小儿重症手足口病以肠道病毒71型（EV71）感染引起较多，但临床上以其他肠道病毒引起重症的也不少数，本研究同期住院的重型手足口病病原学阳性的30例中，EV71占46.7%，CoxA16占13.3%，其他肠道病毒占20.0%，与文献[5]报道类似。临床观察发现，EV71感染重症患儿从3期症状体征至死亡为6.9 h，从2期症状体征至死亡为32.6 h[6]。所以，阻止2期向3期转化，是防治重型HFMD患儿转入危重型进一步恶化的关键。

早期干预是救治成功的关键。随着人们抢救意识的增强及呼吸机的广泛使用，循环功能衰竭已成为危重症手足口病的主要死亡原因，早期给予恰当的循环支持（特别是血管活性药）是降低病死率的关键[5]。结合发病机制：重症HFMD患儿中枢神经系统损害，破坏了脑组织（尤其是脑干）特定的具有调节功能的结构，交感-肾上腺髓质系统随即调动，使血中儿茶酚胺分泌骤然增加，并作用于中枢神经系统，使机体处于应激状态，导致血中NSE水平升高，心脏缺血，心律紊乱，心肌酶增高等改变，从而心肌收缩舒张功能降低、射血分数降低、心脏衰竭[7]。尸体解剖发现，心脏标本显示轻度充血水肿而非炎症、坏死或出血，这些表明循环功能障碍是神经源性的，它并没有引起心肌炎[8]。本研究发现，与对照组相比，早期给予血管活性药硫酸镁72 h后，治疗组患儿儿茶酚胺部分成分（NE、DA）、CK-MB水平较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），并且与应激相关的血糖、白细胞数、HR、MAP水平在治疗72 h后，治疗组较治疗前均显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），而对照组差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，硫酸镁是儿科的传统老药，使用范围广泛、安全，涉及支气管哮喘、新生儿持续肺动脉高压、镇静止抽等方面。本研究采用该药治疗重型HFMD，相对于对照组，硫酸镁降低HR、MAP水平更显著，神经系统受累时间明显减少，对于降低过激应激反应、避免交感神经过度兴奋具有一定的促进作用，可防治重型HFMD患儿进一步恶化。

参考文献

[1]卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识[J].中华儿科杂志，2011，49（9）：675-678.

[2]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[J].国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473-1475.

[3]俞蕙.儿童手足口病重症病例的临床早期识别[J].中华儿科杂志，2012，50（4）：284-285.

[4] Thwaites C L，Yen L M，Cordon S M，et al.Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus[J].Anaesthesia，2008，63（7）：719-725.

[5]熊小雨，刘春峰，王丽杰，等.危重症手足口病的循环障碍特点及其治疗[J].中华儿科杂志，2012，50（6）：435-439.

[6]韦丹，蒋敏，欧维琳，等.感染肠道病毒71型14例死亡病例病理特征与临床分期反思[J].中国循证儿科杂志，2013，8（2）：81-86.

[7]何颜霞，付丹.EV71感染相关神经源性肺水肿和心肺衰竭[J].临床儿科杂志，2008，26（12）：1087-1090.

[8] Jiang M，Wei D，Ou W L，et al.Autopsy findings in children with hand，foot，and mouth disease[J].N Engl J Med Overseas Ed，2012，367（1）：91-92.

（收稿日期：2014-05-30） （本文编辑：欧丽）endprint