家庭医师制下社区慢性病管理工作的探讨

黄文鸳　李申生　吴克明等

随着人们生活水平的提高与人口老龄化日益严重，我国疾病谱发生了显著的变化，慢性非传染病性疾病逐步取代传染病，成为影响人群健康的重要问题。慢性病因其发生发展受到生物、环境、心理等综合因素的影响，单纯的临床诊疗不足以控制人群慢性病的患病和进展。因此，以三级预防理论为基础的慢性病综合管理在实践中逐步得到发展。慢性病管理以社区为依托，社区慢性病管理是慢性病防治的关键环节。2012年是家庭医师制实施推进和深化内涵的1年，慢性病管理作为家庭医师制服务的重点内容开展了很多有益的探索。鉴于高血压和糖尿病为社区最主要的慢性病管理内容，本文讨论内容仅围绕这两个病种。

1社区慢性病管理现状

1.1工作内容和机制

社区慢性病管理接受区疾病预防控制中心业务指导，统一管理高血压、心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤，同时开展个性化病种干预，如慢性呼吸道疾病等。秉承三级预防的工作原则，主要针对患病人群、高危人群和一般人群开展相关工作。“条块结合”的工作机制是社区慢性病管理最常见的工作机制，由预防保健科2～3位专业人员承担慢性病条线业务联系和培训、质控等工作，团队负责所辖“块”的慢性病综合防治。

1.2患者管理模式

上海市最早开展的系统慢性病管理，是1994年开展的高血压普查和高血压患者分级管理及危险因素的干预＼[1＼]。经过长期试点和探索，分级管理模式逐步确定，推广至全市各区县及糖尿病等其他病种，沿用至今。在此基础上各社区根据自身资源优势，探索性发展了自我管理＼[2-3＼]、细节管理＼[4＼]、群组干预＼[5＼]、临床路径式管理＼[6＼]等管理模式，均取得了一定的效果。这些管理模式大多要耗费较高的人力成本，对患者的依从性要求高。目前其人群可推广性有待验证，但作为分级管理的有益补充，在示范性和主动参与性等方面起到了很好的作用。

1.3主要工作难点

1.3.1人力相对不足以斜土社区为例，2012年户籍人口中60岁以上人口比例已达25.12%。来源于居民健康档案的数据显示，近10年辖区内高血压和糖尿病患病率明显上升，与全市变化趋势一致＼[7-8＼]，与此同时，慢性病管理人数逐年增加。近3年高血压和糖尿病患者管理人数年均分别增加29.61%和29.82%。尽管管理率、控制率等评估指标没有明显改变，但现有的人力在慢性病管理对象不断增加的情况下，仍给社区慢性病管理工作带来了新的压力。

1.3.2管理手段单一随着生活水平的提高和期望寿命的延长，人们对于慢性病防治的需求已不仅仅是简单的临床诊疗，而是综合基础医疗、疑难诊治、高危干预、健康教育等内容，贯穿预防、筛查、治疗、康复、临终关怀的整个生命过程。目前的慢性病管理形式和内容在开展早期筛查、非药物干预、心理干预、康复等方面与潜在的服务需求尚有一定的距离。

1.3.3目标人群覆盖不足现有的慢性病患者和高危人群的发现渠道以及管理对象，主要覆盖社区离退休的老年人，而仍在各个岗位工作的“单位人”由于未在社区就诊以及大部分时间不在社区，他们难以被发现，即使被发现也难以实现规范有效管理。因此“单位人”的发现力度和管理质量在一定程度上对社区慢性病管理效果造成影响。

2家庭医师服务与慢性病管理的关系

2.1慢性病管理是家庭医师制的重要部分

从工作内容上看，家庭医师制服务以“健康管理”为服务理念，力求为患者提供主动、连续、综合和个性化的服务。而现阶段无论从服务人群的数量还是健康问题的严重性考量，慢性病管理都是健康管理最主要的内容，因此也是家庭医师制服务的主要内容。从家庭医师制绩效考核上看，慢性病的管理率、规范管理率和控制率等都是家庭医师制绩效考核的核心评估指标，反映了社区卫生服务的公益性、工作质量和工作效果＼[9＼]，即慢性病管理的好坏在一定程度上能客观反映家庭医师制服务的实施效果。

2.2家庭医师制为慢性病管理带来机遇

2.2.1有利于统筹协调开展健康管理服务家庭医师制的服务对象为家庭而非相互独立的家庭成员，服务内容综合全面而非分病种管理，因而在全面掌握家庭健康问题和危险因素，统筹开展疾病管理和危险因素干预方面具有优势。

2.2.2有利于明确责任主体家庭医师制服务的开展使慢性病管理的责任主体从公卫护理人员更多地转移到全科临床医师，从团队管理逐步转变为家庭医师（或小组）管理责任制，责任主体的改变将进一步促进临床和预防工作的有机结合。

2.2.3有利于建立相互信任的医患关系家庭医师制服务的基础是长期稳定的签约关系，服务方式为全程式管理而非分段式管理。因此，可以在最大程度上为慢性病患者和高危人群提供长期、连续、综合的个人管理和家庭管理。

2.2.4有利于提升慢性病管理工作的比例随着家庭医师服务内容的逐步明确，学校、工作场所、公共场所等公共卫生工作将逐步剥离家庭医师的工作范畴，有利于家庭医师专心开展慢性病管理，深化管理内涵，提升工作效率和质量。

2.2.5有利于发挥家庭医师的优势家庭医师具备较为全面的临床知识和经验，掌握社区网络和资源，在与服务对象沟通时更有切入点，且能够根据病情变化提供及时诊治或咨询建议，是社区慢性病管理的最佳执行者。充分发挥家庭医师的综合性能力有助于提高居民的接受度和依从性。

3家庭医师制下社区慢性病管理实践

3.1家庭医师制实施简介

2011年，上海新医改政策把“深化社区卫生综合改革”作为十大工作重点之一，提出了“转变社区卫生服务模式，探索建立家庭医师制度”的工作要求。徐汇区于2011年5月起开展了家庭医师制的工作。新型的社区卫生服务模式以家庭医师制服务为核心内容，以社区首诊、分级医疗和双向转诊为特点，通过家庭医师制服务的实施，逐步实现病人合理分流，达到“大病进医院，小病进社区”的目标，从而在节约医疗资源的同时使群众能够得到方便、经济和优质的基本卫生保健服务。

3.2家庭医师制下慢性病管理工作试点

家庭医师制实施1年多来，斜土社区卫生服务中心陆续开展了签约管理、档案梳理、预约服务、双向转诊、绩效考核、家庭健康评估、配套机制、体制建设等一系列探索性工作。目前家庭医师签约率已超过60.00%，签约居民慢性病管理率达到100.00%，掌握的慢性病患者和高危对象家庭实现100.00%签约服务，完成200多个家庭的健康评估调查，试点开展慢性病患者家庭的分层分类和统筹管理，与中山医院内分泌科等上级医院相关科室实现双向转诊等。2012年，社区高血压规范管理率和血压控制率继续维持在90.00%和95.00%左右的高水平；糖尿病规范管理率由85.81%升至93.38%，血糖控制率从51.90%升至72.11%。家庭医师制服务已进入服务模式转变的关键阶段，适宜、有效的业务管理模式、绩效考核模式、慢性病管理模式等将决定家庭医师制试点的走向。

3.3现阶段存在的问题

3.3.1思想观念人们长期以来形成的大医院就诊观念在短时间内难以得到根本改变，实现首诊在社区的目标困难重重。医务人员从病种管理、个人管理和团队管理转变为健康管理、家庭管理和家庭医师责任制，服务理念还需要从根本上发生改变。

3.3.2管理模式家庭医师制实施以来慢性病管理已开展了一些有意义的试点工作，如家庭健康档案的梳理、家庭健康评估、慢性病家庭的分层分类管理等。新的管理模式已初具雏形，但是在细节方面还存在“新鞋走老路”的诸多表现，试点工作的效果也有待验证。因此，慢性病管理模式还需要继续探索和不断完善。

3.3.3服务内涵慢性病管理重治疗轻预防、重技术服务轻精细化管理的问题依然存在，预防性干预措施应用不广，高危人群管理不足。虽然实现了签约家庭慢性病患者的100.00%管理，但是尚未做到以家庭为单位的资源有效整合、人群统筹管理、危险因素集中干预，家庭医师的多种角色没有得到充分发挥。

3.3.4保障机制家庭医师制服务对服务主体家庭医师队伍的规模和能力提出了更高的要求，目前的人员数量和服务能力不能满足日益增长的服务需求。作为技术支撑的专家队伍和双向转诊机制尚不完备，依靠社区自身挖掘的网络资源有限，仅为个别专家或个别科室的对口支援。现有的家庭医师管理信息平台或升级而来或全新设计，在试运转过程发现了很多问题有待解决，信息系统滞后将直接影响慢性病的家庭管理。家庭医师制下针对社区卫生服务和针对家庭医生个人的考核机制和评估指标均在探索中，需要逐步完善和统一。

4设想和建议

4.1转换服务理念，改变就诊观念

医务人员特别是家庭医师要进一步转换思路，明确以家庭为慢性病管理单位，建立与签约家庭相互信任、常态化、沟通良好的契约关系，树立全面综合的服务理念；要从以疾病为中心转变为以健康需求为中心，树立全新的健康管理服务理念。同时要加强对家庭医师的宣传力度，提高家庭医师的居民知晓率，增强签约家庭对家庭医师的信任感，实现稳定的对口服务关系，辅以政策倾斜和扶持，逐步改变居民自由就医的习惯，形成首诊在社区和双向转诊的就诊观念和行为。

4.2完善管理模式，充实服务内涵

4.2.1彻底转变业务管理模式在试点的基础上进一步梳理原有的团队条线业务管理关系，完成全科服务团队管理到家庭医师负责制管理的彻底转变，实现100.00%签约对口服务，有效整合资源，提高慢性病管理效率。

4.2.2全面开展家庭健康评估在家庭健康评估试点的基础上修订完善评估问卷，全面开展签约家庭的健康评估。评估内容应包括个人健康状况、家庭危险因素、成员关系等。评估结果可作为慢性病三级预防和分层分类管理的依据，同时完善居民电子健康档案。

4.2.3拓展完善家庭分类管理参考并拓展原有的慢性病个体分级管理模式。家庭的分层分类管理应以家庭医师为主导，以上门服务和门诊预约服务为主要服务形式，综合考虑每个家庭成员的个体特征、慢性病问题、严重程度、依从性等进行分层分类，确定每个类别组定义以及干预措施标准，并开展动态跟踪和效果评价。

4.2.4有机结合临床预防措施积极发挥家庭医师的统筹协调作用，增进基础医疗和公共卫生服务的有机结合，重视体育锻炼、饮食平衡、生活习惯改变等非药物方式在患者管理和高危人群干预中的作用。加大家庭内部健康人群宣教力度，发挥家庭成员之间相互影响的作用。在家庭医师管理的基础上，辅以患者自我管理、细节管理、群组干预等针对部分患者的有效模式作为有益补充。

4.3健全机制体制，保障有序推进

4.3.1加强人才队伍建设以每个家庭医师最多签约服务1 000户的能力逐步增加家庭医师的人员配备，避免出现只签约不服务或者高负荷影响服务质量的情况。加强家庭医师岗前规范化培养和在岗综合性培训，提高家庭医师在人际协调、临床技能、预防干预、心理辅导等方面的综合能力；同时要保证家庭医师的待遇，对于愿意留在基层一线的医务人员，给予奖金补助、职称晋升、外出培训的政策倾斜，以待遇留人才。

4.3.2增强技术力量支撑组建区域性医疗联合体＼[10＼]，或以其他形式建立各级层面的专家队伍和双向转诊机制，开通就诊绿色通道，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的慢性病动态转诊体系。同时实现相关学科的上下贯通，不断开发适宜技术以提高基层医疗服务能力。

4.3.3搭建信息系统平台有效运转的信息系统是开展慢性病管理的关键要素。在家庭医师制信息平台升级或研发的过程中，应充分考虑整合家庭医师的管理功能和居民的信息沟功能，实现从社区到市级层面各级系统的无缝对接、信息的实时查询、健康档案的自动更新等，保证数据资料的准确性。

4.3.4完善绩效考核机制构建以公益性、服务质量、服务效果为核心的个人和机构绩效考核指标体系，充分考虑评估指标体系的可行性、可推广性。慢性病患病率、管理率、规范管理率、控制率等指标应考虑作为居民健康水平、社会效益、服务质量和效果的重点指标。同时在机制运转中应注意在家庭医师制实施的初期以激励为主，通过考核杠杆调动家庭医师的积极性和主动性。

慢性病管理作为家庭医师制服务的一部分，在其管理模式和运行机制成熟后，可进一步借鉴拓展到传染病管理、精神病人管理、妇女儿童保健等其他公共卫生工作领域。

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（收稿日期：2014-01-20）