剖宫产瘢痕部妊娠53例临床分析

袁晓瑞 孔红霞 陈雁南 杨立

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠简称剖宫产瘢痕部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）[1]，是指受精卵、孕囊或胚胎着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠[2-3]，临床表现多变，病情凶险，常因并发胎盘植入、子宫破裂或大出血等而行子宫全切术，致使患者失去生育能力，病情严重者危及生命。本研究对53例CSP患者临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年1月-2013年4月在郑州大学第三附属医院就诊的53例CSP患者作为实验组，年龄23～44岁，平均（32.85±4.89）岁，孕次 2～10 次，平均（4.54±1.68）次；人工流产0～7次，平均（2.56±1.77）次；剖宫产1～3次，平均（1.24±0.47）次；选取同期疤痕子宫（均由剖宫产术所致）、宫内早孕患者53例做为对照组，两组在年龄方面差异无统计学意义。其中实验组患者均经阴道超声（TVs）及术后病理确诊。

1.2 方法 比较两组患者孕次、流产次数、既往剖宫产次数、前次剖宫产子宫切口缝合方式、距前次剖宫产时间与CSP发病的关系。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件包进行数据处理，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP患者临床表现 患者多以不规则阴道出血为首发症状，均有停经史（39～90d），平均孕龄（7.5±1.5）周，入院血T-HCG范围在 14.0～59376.0IU/L，平均（6987.35±4016.07）IU/L，17例停经后阴道淋漓出血，25例清宫术或药物流产后阴道不规则出血20天以上，3例仅间断性下腹疼痛，6例无明显临床症状，在常规超声检查时发现CSP，2例人工流产术中大出血；距前次剖宫产时间最短6个月，最长达22年。

2.2 孕产史与CSP 实验组和对照组孕产史进行对比 两组在孕次方面差异无统计学意义；实验组中流产≥2次38例，占71.7%，剖宫产≥2次16例，占30.2%，明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 孕产史与CSP发病的关系[n(%)]

2.3 前次剖宫产子宫切口缝合方式与CSP实验组和对照组对比 实验组单层缝合方式30例，占56.6%，明显高于对照组，两组在前次剖宫产子宫切口缝合方式方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 前次剖宫产子宫切口缝合方式与CSP发病的关系[n(%)]

2.4 距前次剖宫产时间与CSP两组进行对比 实验组距前次剖宫产时间6个月～22年，其中≤5年37例，占69.8%，明显高于对照组，差异显著（P＜0.05）；6～10年占12例，占22.6%，11～15年、≥16年均为2例，分别占3.8%，与对照组无统计学意义。见表3。

表3 距前次剖宫产时间与CSP发病的关系[n(%)]

3 讨论

CSP是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一，近年来，随着剖宫产率的增加及阴道超声技术的应用，CSP发病率也逐年上升。CSP多数是在孕早期发现，亦有极少数患者直到妊娠中、晚期以突发剧烈腹痛、晕厥或休克等发病，常提示子宫破裂。CSP超声诊断标准：宫腔及宫颈管内未见妊娠囊，妊娠囊或包块位于子宫下段前壁或既往剖宫产瘢痕部，妊娠囊或包块与膀胱间的子宫肌层菲薄（1～5mm）或连续性中断，彩色多普勒超声（CDFI）见妊娠囊或包块周围有丰富血流和低阻抗指数。术后病理诊断标准：剖宫产子宫切口瘢痕处肌层内可见滋养层细胞及绒毛结构。

3.1 孕产史与CSP 有研究报道，流产史占CSP发病相关因素第2位[4]，目前，发生CSP与剖宫产次数是否存在相关性问题尚不是很肯定，国外研究报道[5]，40%～72%的CSP发生于2次以上剖宫产术后；Jurkovic等[6]确信，多次剖宫产导致切口愈合不良，是发生CSP的高危因素。该研究中实验组患者流产次数≥2次、剖宫产次数≥2次的比率明显高于对照组，考虑因剖宫产术损伤子宫内膜基底层及流产过程中过度搔刮损伤子宫内膜，或术中器械、辅料消毒不严，未严格无菌操作，或人流术后过早性生活等导致宫腔感染，从而增加CSP发生风险。

3.2 前次剖宫产子宫切口缝合方式与CSP 有学者认为[7]，剖宫产切口一层连续缝合影响子宫切口愈合，易于导致CSP发生；张卢萍研究表明[8]，采用子宫下段切口双层缝合（连续肌层、浆膜层包埋缝合），较单层缝合（连续缝合浆肌全层），能使子宫下段切口愈合明显改善。此研究中CSP患者单层缝合方式30例，明显高于对照组，表明剖宫产子宫切口双层缝合方式优于单层缝合方式，考虑因双层缝合既能使切口边缘很好的对合，又能使切口处光滑，利于切口愈合，降低CSP发病风险；而单层缝合导致切口边缘对合不良，不利于切口的愈合，从而增加CSP发生风险。切口愈合不良，使子宫肌层连续性中断，在子宫肌层与子宫内膜之间形成微小管道或裂隙，妊娠时孕卵穿透损伤的子宫内膜种植于微小管道或裂隙中，形成瘢痕妊娠。

3.3 距前次剖宫产间隔时间与CSP 目前，关于CSP发病与前次剖宫产时间间隔关系的研究尚不完全清楚，国外研究发现[9]，有些CSP发生于剖宫产后数月，最长为12年；国内有文献报道[10]，距前次剖宫产间隔时间为5个月～24年。本研究中CSP发病距前次剖宫产间隔时间≤5年37例，明显高于对照组，表明CSP在剖宫产术后5年内易于发生，随着距前次剖宫产时间的延长，CSP发病率呈下降趋势，可能因距前次剖宫产时间间隔越长，子宫切口瘢痕愈合相对越好，但也可能与该研究样本量较小有关。据文献报道[11]，瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，即使剖宫产术后10余年，仍有发生CSP的危险，值得注意。

综上所述，人工流产史、多次剖宫产史、剖宫产子宫切口缝合方式、距前次剖宫产时间≤5年等是CSP发病的相关因素，因此，临床工作者应严格掌握剖宫产指征，提倡自然分娩，降低剖宫产率；尽可能采取连续缝合子宫肌层、包埋缝合浆膜层的双层缝合方式，提高切口缝合技术；加强宣传避孕知识，指导有剖宫产史的育龄妇女采取长期安全有效的避孕措施，减少人流术，从多因素方面预防CSP发生，降低CSP发生率。

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