缺血性结肠炎肠镜检查43例临床分析

陈萍

缺血性结肠炎肠镜检查43例临床分析

陈萍

目的 探讨缺血性结肠炎的临床表现、内镜特征及诊治方法。方法 回顾性分析43例缺血性结肠炎患者的临床资料。结果 缺血性结肠炎多发于45岁以上中老年女性患者, 尤其伴有糖尿病、缺铁性贫血以及心、脑血管等基础疾病。结肠镜下以黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等为主要表现, 病变主要见于左半结肠, 呈节段性分布, 病变与正常黏膜分界清楚, 多数患者预后良好。结论 中老年人(尤其合并有心脑血管、缺铁性贫血及糖尿病等疾病者) 出现不明原因的腹痛、腹泻、便血者应考虑缺血性结肠炎可能, 应尽早行结肠镜检查, 必要时行血管造影或其他影像学检查。此外, 结肠镜检查过程中有诱发缺血性结肠炎的可能。

缺血性结肠炎；内镜特征；诊断；分析

缺血性肠病是由多种原因引起的肠壁缺血性疾病, 可能是由于慢性或急性血液流通灌注不良引起的。主要分为三大类, 分别为慢性肠系膜缺血(CMI)、急性肠系膜缺血(AMI)以及缺血性结肠炎(IC)［1］。缺血性肠病是造成消化道出血的重要原因之一, 占据该病50%以上是缺血性结肠炎。腹痛、便血是缺血性结肠炎的主要症状, 当病情进一步恶化时, 可能会出现急性肠穿孔、肠道出血、溃疡或是肠道菌群出现移位,还可能引起感染性以及失血性休克。本次研究针对43例缺血性结肠炎的内镜和病理性特征, 做出系统分析, 得出如下的结论。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010～2013年, 本院一共接收43例缺血性结肠炎患者, 其中包括女30例, 男13例, 年龄45～70岁, 平均年龄(55.5±3.5)岁。几乎所有的患者都有基础疾病, 冠心病患者10例, 缺铁性贫血患者2例, 高血压患者28例, 糖尿病患者1例, 冠心病患者2例。患者首先有腹痛, 随后出现便血, 35例有剧烈的腹绞痛, 在腹痛24 h后有便血现象。还包括15例患者为脐周压痛, 査体左下腹压痛的患者有15例。在住院72 h后, 对所有的患者进行行肠镜和组织病理学检验时, 都排除了膜性肠炎和炎症性肠病的可能。

1.2 结肠镜检查 对43例患者均做结肠镜检查。

1.3 内镜表现 缺血性肠病分为一过型、狭窄型(或慢性型)及坏疽型。本研究的43例患者中为一过型IC 30例(69.8%),为慢性型IC患者13例(30.2%), 无坏疽型IC。内镜下一过型IC主要表现为黏膜不规则点、片状充血水肿、出血、糜烂及血管纹理不清, 病变黏膜触之易出血; 当病变较严重时,病变黏膜除了以上表现外, 还可见到纵行、环行或不规则形溃疡, 甚至环周型溃疡(似肿瘤占位样改变, 即假瘤征) , 一般病变肠段与正常肠段黏膜分界清晰；慢性型IC肠腔黏膜可见不同程度狭窄、结肠袋( 带) 不明显或消失, 黏膜粗糙或呈颗粒样增厚改变, 黏膜往往失去正常黏膜色泽及光滑感,可表现为色泽晦暗或结肠黑病变样改变 ；坏疽型病变最重,多为肠系膜静脉或动脉栓塞造成, 除了黏膜充血、出血及溃疡外往往合并肠段坏死或坏疽。坏疽型病变常常需要手术治疗, 预后也最差( 此次纳入研究中无此型患者)。

1.4 病变范围及部位 病变部位位于乙状结肠13例(30.2%),乙状结肠及降结肠12例(27.9%), 降结肠9例(20.9%), 降结肠及结肠脾曲7例(16.3%), 横结肠2例(4.7%)。没有患者累及升结肠、结肠肝曲及回盲部。

1.5 病理特点 43例IC患者均可见肠道黏膜充血水肿, 间质内有大量淋巴细胞和中性粒细胞浸润, 毛细血管充盈, 部分可见腺体萎缩, 形成溃疡, 溃疡周围较规则, 与周围组织的分界较清楚, 底部有纤维结缔组织增生和肉芽组织形成,间质可见红细胞渗出。

2 讨论

1963年Boley提出了IC的概念, 并由Marston等在1966年将IC分为坏疽型、一过型和狭窄型。经过20年, Marston对IC再次进行划分, 分为坏疽型和非坏疽型两个相对的类型。将一过型和狭窄型归入非坏疽型, 这两类损伤均为可逆的。一过型的病变主要涉及黏膜层与黏膜下层；狭窄型包括固有肌层。IC引起血液携带氧能力的衰减、血管本身发生的病变或者血液流动灌注不足等。一般发生在一些疾病的基础之上, 包括血流不通畅引起的动脉粥样硬化时血管腔狭窄；系统性红斑狼疮、心肌梗死等血管自身的一些疾病, 此外, 缺铁性贫血、休克和脱水等也会诱导IC的产生。在本次实验的43例患者中, 都带有一些基础疾病, 其中主要病因是高血压和冠心病, 占总数的88.3%, 而肺心病和缺铁性贫血均为2例, 各占4.7%, 糖尿病仅为1例, 占2.3%。在43例患者中高龄女性的发病率较高, 年龄均＞45岁, 但导致该现象的原因还不明确, 需要更深入的研究。近年来, 缺铁性贫血的患者越来越多, 常常表现为头晕、乏力、运动耐量减弱,严重者表现为呼吸困难。缺铁导致血红蛋白的合成减少, 机体携带氧的能力减弱, 造成机体各个器官脏器的缺氧, 机体神经系统参与调节, 交感神经兴奋, 去甲肾上腺素水平升高,胃肠道血管收缩, 造成胃肠道的缺血缺氧而发生炎症及坏死,形成结肠炎。结肠镜检查是IC早期诊断的重要手段, 通过结肠镜可在镜下很直观的看到病变的情况, 包括病变部位、范围、发展阶段及预后。

缺血性结肠炎以结肠脾曲、降结肠和乙状结肠为多发症状, 呈节段性分布。这与左半结肠血供的特殊性存在联系, 43例患者病发部位都符合该特征。肠系膜上动脉和膜下动脉与髂动脉血管的交叉处是脾曲到乙状结肠, 由于血管发育不完全, 因其狭窄出现缺血现象, 同时与小肠动脉吻合支少。肠系膜下的动脉供给左半结肠的血液, 左半结肠与腹主动脉组成锐角, 这将影响血液流动速度。直肠不易出现缺血性梗死, 因其为双重供血。在此方面, 溃疡性结肠炎与IC存在差距。

IC病理改变为非特异性的, 较为常见的现象是黏膜水肿、间质出血、炎性坏死等, 其中, IC的主要特征是铁血黄素沉着和大量纤维素血栓的沉着, 其阳性率偏低。

3 小结

对于年龄＞45岁的患者, 出现突发性急性腹痛、便血现象, 特别是自身还存在糖尿病或是心血管等疾病的患者, 应该首先进行结肠镜检查, 这是诊断缺血性结肠炎最简单快速的手段, 结肠镜检查联合黏膜活检病理被部分专家认为是确诊IC最好的标准。所以, 临床医生熟悉IC的内镜表现和病理特征将大大提高确诊的效率。但值得广大医师注意的是,结肠镜检查可能会诱发或是加重缺血性结肠炎的可能, 因此医师在检查过程中, 尽量少注气, 严禁盲目的钩拉、滑镜和解绊等, 否则会出血或穿孔。

［1］ 缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)写作组, 中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会.老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011).中华老年医学杂志, 2011,30(1): 1-6.

2014-07-16］

454002 河南焦作市人民医院胃镜室