新生儿无乳链球菌败血症8例临床分析并文献复习

魏超平 李敏

无乳链球菌又称B族链球菌（Group B Streptococcus，GBS），是新生儿时期感染性疾病的主要致病菌，可导致全身严重感染，并发化脓性脑膜炎，甚至遗留中枢神经系统后遗症。本院两年来共收治GBS败血症患儿8名，现将病例资料进行分析并文献复习。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月-2014年2月本院新生儿重症监护室病房收治血培养为GBS阳性、已确诊为无乳链球菌败血症的患儿8例。其中早产儿1例，其余7例均为足月儿。

1.2 方法 所有患儿入院后均立即完善血常规、CRP、血培养等检查。血培养均于抗生素使用前抽取。血培养回报阳性者均进行脑脊液检查。影像学检查 所有患儿入院2 d内行头颅超声检查，后期头颅MRI检查。对患儿进行临床分析并文献复习。

2 结果

2.1 一般资料 本院同期收治新生儿4116例，8例检出无乳链球菌败血症，4例于生后7 d内发病，4例于生后7 d后发病；1例为30+2 w早产儿，胎膜早破10 h，其余7例患儿均为足月顺产，出生史均无异常。所有患儿血培养阳性后均进行腰椎穿刺，有5例合并化脓性脑膜炎。

2.2 临床表现 1例系早产儿，生后不久进入昏迷状态。其余7例足月儿均以发热为首发症状，其中2例伴易惊、激惹、吃奶差，3例伴反应差、嗜睡、吃奶差，1例昏迷、抽搐，1例反应、吃奶均好。

2.3 实验室结果

2.3.1 1例 患 儿 血 常 规 中 WBC<5×109/L，6例（20～30）×109/L，1例大致正常。6例患儿CRP在入院0～48 h内明显上升，2例大致正常，6例存在新生儿肺炎。血培养均在24 h内报阳性，其中5例在12 h内报阳。除新生儿禁用药物如沙星类等外，所有患儿血培养药敏结果依次为：青霉素、万古霉素、氨苄西林、利奈唑胺；仅1例对克林霉素、红霉素敏感，余7例均耐药。

2.3.2 5例化脑患儿中1例脑脊液培养为GBS，余4例阴性。初次脑脊液检查WBC：（1647～15219）×106/L，3例出院前WBC分别为（30、129、301）×106/L，1例应用抗生素80 d后为8×106/L，1例死亡。

2.4 影像学检查 2例MRI异常，4例正常，2例未做。

2.5 治疗及预后 1例使用青霉素治疗后治愈出院；余7例均先后采用万古霉素、美罗培南。1例出现运动发育落后，2例死亡，5例正常，见表1。

表1 8例患儿临床症状及实验室检查结果

3 讨论

无乳链球菌是一种条件致病菌，特定条件下引起严重侵袭性疾病，是新生儿肺炎、败血症、脑膜炎的主要病原菌。GBS感染分早发型和晚发型两种。早发型指出生0～6 d的感染，晚发型指生后7～89 d的感染[1]。早发型由母婴垂直传播，多因孕母GBS定植，在生产时感染，引起败血症、肺炎、脑膜炎。晚发型GBS败血症与产时定植无关，常以发热和合并脑膜炎为临床表现[2]，早产儿多发[3]，其发生与新生儿体内抗GBS抗体水平下降有关，GBS抗体主动转运多发生于怀孕34周以后，早产儿由于从母体获得的保护性抗体较少，且体内抗GBS抗体随日龄增加逐渐降低，故容易感染GBS[4]。本组8例患儿中4例为早发型，4例为晚发型。合并化脑的5例患儿中3例为晚发型，2例为早发型。因例数较少，尚不能得出早发型还是晚发型易合并化脓性脑膜炎的结论。所有患儿中虽仅1例女婴，但不能说明GBS败血症发生与性别相关。有法国学者对276例GBS感染患儿进行分析研究，发现男女发病比例基本一致，且没有季节上的差异[5]。GBS脑膜炎发病机制并未完全明确，但通常起病急骤、进展迅猛，62%患儿入院不久即出现并发症。惊厥、昏睡、昏迷或浅昏迷、呼吸窘迫、需要呼吸机支持、前囟饱满、白细胞<5×109/L、酸中毒、初次脑脊液蛋白≥300 mg/dL或糖<1.1 mmol/L均是死亡的重要危险因素，其中惊厥是较重要的预测指标。出院时听力筛查未通过，异常神经系统症状及体征以及抽搐则提示后期死亡或致残的可能性大[6]。

本组合并化脑的5例患儿中，除1例放弃治疗外，其余4例经过积极、足疗程（≥30 d）抗感染治疗后，一般状态良好，但后期复查脑脊液WBC并未全部降至正常。3例患儿出院前WBC仍偏高，颅脑MRI却无异常表现，亦并未出现CNS异常症状及体征，故满疗程后均予停用抗生素，后期随访无异常。因此考虑治疗后期脑脊液WBC偏高可能系感染后炎症反应，而非感染未控制；反观经家长积极要求抗感染治疗达80 d之久的患儿，虽后期复查WBC终降至10×106/L以下，但头颅MRI出现化脑改变，随访至1岁时颅脑MRI出现软化灶以及运动发育落后，抗生素是否有必要继续使用至各项指标均降至正常值得探讨。本组病例少，暂不能得出确切结论，但据患儿后期生长发育良好，随访无后遗症，笔者认为可在治疗后期积极完善颅脑影像学排除化脑并发症如脑室管膜炎、硬膜下积液的情况下尽早停用抗生素，避免长期应用抗生素导致的菌群失调等不良反应。另一方面也提示在判断GBS脑膜炎预后方面，临床症状及治疗后头颅影像学改变较脑脊液更有价值。

关于抗生素的选择，国内与国外进行的体外菌株药敏实验均报道所有菌株对青霉素高度敏感，对万古霉素较敏感，对红霉素、克林霉素耐药率上升，这与本组药敏结果基本一致[7-9]。美国疾病预防与控制中心（CDC）提出：青霉素和氨苄青霉素可作为治疗GBS感染和进行化学预防的一线药物[10]。国内青霉素用于预防GBS感染是否有效不得而知，但若应用于新生儿GBS脑膜炎效果则不佳。本组中仅1名足月顺产晚发型GBS败血症未合并脑膜炎的患儿经青霉素治疗2周后治愈出院，其余疗效均不佳，将抗生素升级至万古霉素或美罗培南或利奈唑胺、甚至联合用药，再逐渐降阶梯，总疗程达30 d情况下，脑脊液才有所恢复。这或许与国内青霉素类高耐药率有关。因此在我国，对GBS脑膜炎患儿不必根据药敏结果选择如青霉素、头孢类等作为首选，应及早积极选择针对球菌的、强有力的、容易透过血脑屏障的高级抗生素，如万古霉素、美罗培南、利奈唑胺等，疗程不少于2周，再根据临床降阶梯治疗。

笔者推算本地区GBS败血症发病率为2/1000，尚未包括罹患GBS肺炎的患儿，高于发达国家。因此现阶段对我国妊娠妇女GBS筛查及新生儿GBS预防显得尤为紧迫重要。目前常用筛查方法包括直肠阴道拭子细菌培养、产时PCR筛查、Xpert GBS PCR[11]、ChromID Strepto B（STRB）[12]、Strep B OIA 快速检测等。产时预防性抗生素治疗（Intrapartum Antibiotic Prophylaxis，IAP）可使GBS早发型发病率降低65%[13]，使用剂量及时间据产妇具体情况而定，目前国内国际尚无统一标准。

IAP能降低早发型发病率，但对晚发型仅能降低其严重程度[3]，并不能预防其发生[14]。GBS疫苗则可能会是最有效和可持续的长期预防性战略措施，对孕妇及新生儿均有预防作用[15]，其中一种GBS多糖蛋白结合疫苗（GBS polysaccharide-protein conjugate vaccine）已在南非完成两阶段试验，它既预防早发型，也预防晚发型感染。缺点是费用较高，尚不能全面普及。

就我国来讲，GBS已渐渐成为危害新生儿的主要致病菌，成人发病率也逐年增高，甚至有引起前列腺炎个例报道[16]。因此应积极尽早开展GBS筛查及产时预防性应用抗生素。在GBS脑膜炎治疗上，先选择高级抗生素再逐步降阶梯治疗更符合我国国情。

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