宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的超声诊断价值

刘翠玲

[摘要] 目的 探讨超声对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断价值。方法 应用经阴道或经腹部超声检查，对110例经手术病理和临床保守治疗证实的宫角妊娠和间质部妊娠的声像图特征进行分析比较；应用彩色多普勒及频谱多普勒观察妊娠囊或者包块的血供应情况。结果 71例宫角妊娠，超声诊断符合率79.2%，14例笼统称为异常妊娠。39例间质部妊娠，超声诊断符合率50% ，20例笼统称为异位妊娠。 结论 经阴道或经腹部超声检查对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠具有较高的定位诊断价值，对临床选择治疗方案具有明确的指导意义，对于已经破裂的异位妊娠定位价值不大。

[关键词] 超声检查；宫角妊娠；间质部妊娠

[中图分类号] R714.22；R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0060-02

宫角妊娠与间质部妊娠发生率虽然低，但临床术前诊断困难，两者的妊娠结果和临床处理方案截然不同[1]，所以准确及时地早期定位诊断显得特别重要，本组资料是将宫角妊娠与间质部妊娠的超声图像特征与手术结果对比，旨在提高超声医生对二者的超声诊断水平。

1资料与方法

1.1一般资料

本组资料为2003年1月～2013年10月的异位妊娠病例2443例，宫角部妊娠71例，占同阶段异位妊娠的2.91%，39例间质部妊娠，占同阶段异位妊娠的1.60%，年龄19～40岁，平均26.5岁，均有停经史，停经时间38～84 d，血B-绒毛膜促性腺激素上升，尿妊娠试验阳性或弱阳性，伴有阴道不规则流血患者30例，腹痛病例20例，失血性休克10例。

1.2 仪器与方法

使用GE LOq3和GE LOq7超声诊断仪及飞利浦IU-22超声诊断仪， 探头频率为腹部3.5 MHz，阴道探头频率为5.5～8.5 MHz，经腹部及经阴道进行常规纵、横、斜切等多方位扫查子宫及附件区，运用二维超声主要观察子宫角部位妊娠囊或妊娠包块与子宫内膜有无延续性以及与周围肌层厚度的关系，子宫直肠窝内有无液性暗区等。运用彩色多普勒血流显像技术观察妊娠囊及包块周边和内部血流信号，运用脉冲多普勒测量血流指数。

2 结果

2.1宫角妊娠

宫角妊娠71例，诊断符合率79.2%，12例只报告异位妊娠，未明确定位，14例经腹部超声引导下行人工流产术，5例要求在严密监视下继续观察而成宫内妊娠，1例在行药流时突发左侧腹部痛，腹腔积液，超声显示，子宫收缩时孕囊向宫角部移动，最后及时通知临床，在超声引导下行清宫术成功。

2.2间质部妊娠

间质部妊娠39例，14例术前诊断符合，25例只诊断为宫外孕，已经破裂，1例保守治疗。

2.3 声像图特征二维超声

（1）孕囊型，其中宫角妊娠60例，妊娠囊位于稍稍膨大的宫角部，呈圆形或类圆形，囊壁与子宫内膜相互延续，其周均探及比较厚的均匀一致的子宫肌层回声图，如图1～2所示。20例妊娠囊周围见较厚、完整且较均匀的肌层组织，12例妊娠囊内见卵黄囊及胚芽及胎心搏动。间质部妊娠39例，一侧宫角有不同程度的膨出，12例孕囊内侧与子宫内膜不相连，见图3。存在长短不等的距离，孕囊周围组织厚薄不一，5例宫角妊娠孕囊内均探及胚芽及胎心搏动。间质部妊娠囊周边血流信号丰富，PW可探及低阻滋养层血流信号。（2）混合型11例，宫角妊娠8例，间质部妊娠3例。共有特征：宫角部位可探及混合性包块，包块内部回声分布不均匀，大部分为低回声及少部分无回声，致使两侧宫角不对称，一侧异常增大膨出，失去正常宫角形态。不同特征：宫角妊娠混合性包块与子宫内膜有相延续，包块外周有相应的肌层包绕；间质部妊娠与子宫内膜不相延续，有长短不一的距离，其外周包绕肌层薄，甚至肌层消失仅有极薄的组织。CDFI：混合性包块内可探及局部彩色血流信号，（3）破裂型38例，宫角妊娠20例，间质部妊娠18例，由于宫角妊娠与间质部妊娠破裂出血，形成血肿宫底部及患侧角部可探及团块状稍强回声，探头推之，可飘动，与周边组织分界不清，腹盆腔内探及大量游离无回声。CDFI：显示包块内未见血流信号。

3 讨论

3.1 宫角妊娠与间质部妊娠特点

宫角妊娠与间质部妊娠约占异位妊娠的5%～10%[2]。本组资料占同期异位妊娠的4.5%，与之相近。子宫角妊娠即受精卵种植在近子宫与输卵管口交界处的子宫角部的子宫腔内，其发生率占异位妊娠的2.0%～2.6%[3]，本组资料占同期的2.9%，也与报道相近。子宫角部妊娠可引起流产，胎盘滞留等并发症，并可造成子宫角破裂，由于其所在部位为子宫血管及卵巢血管汇集区域，血运非常丰富，一旦破裂出血速度急剧，常会引起严重休克甚至危及患者生命[4]。宫角部与间质部解剖部位相邻，发生异位妊娠后症状及体征相似，术前较难定位，本研究分析二者的声像图特点如下：（1）宫角妊娠表现为：妊娠囊或妊娠包块在子宫内膜线消失或即将消失的同时探及，囊壁与子宫内膜相延续，妊娠囊或妊娠包块周围有完整较厚的子宫肌壁层；间质部妊娠见胚囊光环极度靠近子宫角部[5]，间质部妊娠在妊娠囊或妊娠包块周边仅有间断薄肌层围绕，其妊娠囊或妊娠包块内侧缘接近宫腔内膜，但并不与之相延续，有长短不等的距离（2～7mm）[6]，这一特征在鉴别诊断上具有重大意义。（2）间质部孕囊或妊娠妊娠包块较宫角部妊娠包块周围血探及的血流信号要丰富得多。在二维图像不明显时采用CDFI的信号可以观察到低阻力滋养层血流信号。

3.2 误诊原因分析

10例超声检查（6例经腹超声、2例经阴道超声、2例经腹床旁超声）统一诊断为异位妊娠，未能作出定位诊断。手术后诊断6例宫角妊娠，4例间质部妊娠。其误诊原因是由于患者就诊时已经发生妊娠破裂，盆腔内出血，不同出血程度致血凝块形成杂乱的低回声包块以及腹盆腔内有不等量的积液，此时宫角部位显示不太清晰，形态失常，很难辨认妊娠包块与宫底内膜的相关性以及宫角肌层组织的厚度，致使破裂型包块的误诊率高；1例间质部妊娠，腹部超声误诊为宫内早孕，其原因是该患者停经时间短（停经40 d）， 且假孕囊较小，仅5 mm，据检查者的主观经验考虑1周内随访观察，未能建议行经阴道彩色多普勒超声。因此，要注意“假孕囊”的识别[7]。1例宫角妊娠，未能仔细观察妊娠包块外围肌层厚度的情况以及其与子宫内膜的延续关系而误诊为间质部妊娠。endprint

3.3宫角妊娠与间质部妊娠定位诊断的意义

本组资料17例宫角妊娠经腹手术治疗，5例宫角妊娠经超声密切随访迁移至宫腔正常位置妊娠足月顺利生产， 所以宫角妊娠向宫腔内发展者，孕囊会逐渐移向宫腔，故妊娠囊 <1.0 cm 时，不要急于做定位诊断，可定期随访观察1～2 周。若经数次观察孕囊位置变化不大，方可做宫角妊娠的定位诊断[8]，3 例药物治疗，超声对其进行动态随访观察，妊娠包块缩小至消失；22例在超声监视引导下行人工流产成功。2例考虑间质部妊娠，类实质性强回声包块20 mm×15 mm用药物保守治疗，超声观察至第4周时，包块逐渐缩小至10 mm×15 mm。因此，宫角妊娠行人工流产时，建议在超声监视引导下操作。以往认为间质部妊娠发展到一定阶段易导致破裂大出血，因为间质部管腔周围有肌肉组织，所以破裂较迟，甚至可达妊娠16～18周才出现[9]，有专家报道破裂的停经时间为45～56d[10]。本组破裂时间45～84 d，应引起重视。当腹部超声检查：子宫底部左右径增宽，内膜增厚，未探及孕囊回声时，应嘱患者1周后复查，但有专家报道：经腹部检查宫腔内探及“孕囊样”无回声0.5 cm，其周边有点状回声，附件区未探及异常。超声提示：宫内膜增厚，早孕可疑，建议1周内复查。该患者于超声检查后5 d妊娠破裂，失血性休克入院。手术病理证实间质部妊娠破裂，腹腔出血量达2000 mL。因此，对有停经史和尿妊娠试验阳性的患者，首次超声检查宫内、宫外均未能探及明确的妊娠囊时，应密切随访，每3 天复查1 次超声，且首选经阴道彩色多普勒超声，以避免发生意外。

综上，超声检查对未破裂宫角妊娠与间质部妊娠能做出较准确的定位诊断，对临床治疗方案的选择有重要的指导价值，对已经破裂的定位诊断意义不大。

[参考文献]

[1] 廖平川，郭雪桃，史小荣. 孕早期间质部妊娠与宫角部妊娠超声表现特点与鉴别[J]. 中国超声医学杂志，2006， 22（9）：709-711

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（收稿日期：2014-03-28）endprint

3.3宫角妊娠与间质部妊娠定位诊断的意义

本组资料17例宫角妊娠经腹手术治疗，5例宫角妊娠经超声密切随访迁移至宫腔正常位置妊娠足月顺利生产， 所以宫角妊娠向宫腔内发展者，孕囊会逐渐移向宫腔，故妊娠囊 <1.0 cm 时，不要急于做定位诊断，可定期随访观察1～2 周。若经数次观察孕囊位置变化不大，方可做宫角妊娠的定位诊断[8]，3 例药物治疗，超声对其进行动态随访观察，妊娠包块缩小至消失；22例在超声监视引导下行人工流产成功。2例考虑间质部妊娠，类实质性强回声包块20 mm×15 mm用药物保守治疗，超声观察至第4周时，包块逐渐缩小至10 mm×15 mm。因此，宫角妊娠行人工流产时，建议在超声监视引导下操作。以往认为间质部妊娠发展到一定阶段易导致破裂大出血，因为间质部管腔周围有肌肉组织，所以破裂较迟，甚至可达妊娠16～18周才出现[9]，有专家报道破裂的停经时间为45～56d[10]。本组破裂时间45～84 d，应引起重视。当腹部超声检查：子宫底部左右径增宽，内膜增厚，未探及孕囊回声时，应嘱患者1周后复查，但有专家报道：经腹部检查宫腔内探及“孕囊样”无回声0.5 cm，其周边有点状回声，附件区未探及异常。超声提示：宫内膜增厚，早孕可疑，建议1周内复查。该患者于超声检查后5 d妊娠破裂，失血性休克入院。手术病理证实间质部妊娠破裂，腹腔出血量达2000 mL。因此，对有停经史和尿妊娠试验阳性的患者，首次超声检查宫内、宫外均未能探及明确的妊娠囊时，应密切随访，每3 天复查1 次超声，且首选经阴道彩色多普勒超声，以避免发生意外。

综上，超声检查对未破裂宫角妊娠与间质部妊娠能做出较准确的定位诊断，对临床治疗方案的选择有重要的指导价值，对已经破裂的定位诊断意义不大。

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3.3宫角妊娠与间质部妊娠定位诊断的意义

本组资料17例宫角妊娠经腹手术治疗，5例宫角妊娠经超声密切随访迁移至宫腔正常位置妊娠足月顺利生产， 所以宫角妊娠向宫腔内发展者，孕囊会逐渐移向宫腔，故妊娠囊 <1.0 cm 时，不要急于做定位诊断，可定期随访观察1～2 周。若经数次观察孕囊位置变化不大，方可做宫角妊娠的定位诊断[8]，3 例药物治疗，超声对其进行动态随访观察，妊娠包块缩小至消失；22例在超声监视引导下行人工流产成功。2例考虑间质部妊娠，类实质性强回声包块20 mm×15 mm用药物保守治疗，超声观察至第4周时，包块逐渐缩小至10 mm×15 mm。因此，宫角妊娠行人工流产时，建议在超声监视引导下操作。以往认为间质部妊娠发展到一定阶段易导致破裂大出血，因为间质部管腔周围有肌肉组织，所以破裂较迟，甚至可达妊娠16～18周才出现[9]，有专家报道破裂的停经时间为45～56d[10]。本组破裂时间45～84 d，应引起重视。当腹部超声检查：子宫底部左右径增宽，内膜增厚，未探及孕囊回声时，应嘱患者1周后复查，但有专家报道：经腹部检查宫腔内探及“孕囊样”无回声0.5 cm，其周边有点状回声，附件区未探及异常。超声提示：宫内膜增厚，早孕可疑，建议1周内复查。该患者于超声检查后5 d妊娠破裂，失血性休克入院。手术病理证实间质部妊娠破裂，腹腔出血量达2000 mL。因此，对有停经史和尿妊娠试验阳性的患者，首次超声检查宫内、宫外均未能探及明确的妊娠囊时，应密切随访，每3 天复查1 次超声，且首选经阴道彩色多普勒超声，以避免发生意外。

综上，超声检查对未破裂宫角妊娠与间质部妊娠能做出较准确的定位诊断，对临床治疗方案的选择有重要的指导价值，对已经破裂的定位诊断意义不大。

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[10] 张惠萍，刘燕. 宫角部妊娠与间质部异位妊娠的超声诊断[J]. 中国超声医学杂志，2009，25（12）：1154-1157.

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