直立倾斜试验在高血压病患者伴发不明原因晕厥诊断中的意义

赵 娓 王彦梅 李兴杰

(济宁医学院附属济宁市第一人民医院，山东 济宁 272011)

晕厥可有许多原因引起，直立倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的金标准，为不明原因晕厥患者的诊断带来了福音[1]。本文旨在了解高血压病患者发生血管迷走性晕厥的几率及风险，提高人们对高血压病的认识以指导高血压病患者的治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取济宁医学院附属济宁市第一人民医院2010年10月至2013年6月因不明原因晕厥进行直立倾斜试验高血压病患者78例,随机选取同期进行直立倾斜试验不明原因晕厥正常血压患者78例,男74例，女82例，年龄10～72岁，平均(36.2±12.6)岁，均有至少1次的晕厥或接近晕厥病史，多数晕厥前有交感神经兴奋的诱因(如运动、生气、情绪激动等)，常规体格检查血压、静息12导联心电图、心脏彩超、脑电图、脑CT、血液生化、冠状动脉CT等检测，排除常见的心、脑等器质性疾病所致晕厥。

1.2 仪器设备

DT-I型电动直立倾斜试验床(北京康益医疗器械修造厂)；心电监护仪；血压监护仪；除颤器。

1.3 方法

检者禁饮食≥3 h，停用影响心血管与自主神经药物5个半衰期以上，先做基础直立倾斜试验(BTTT)，平卧倾斜试验床上休息5 min，束带固定好身体及下肢关节，在15s内使倾斜床倾斜角度达到70°(头高脚低位)，持续监测心率、心律，并密切观察和询问临床表现，每2分钟测量血压1次，必要时随时测量，阳性者即刻放平倾斜试验床终止试验，同时放松固定带；阴性者再做舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验(SNTTT)。即平卧位舌下含化硝酸甘油片(≤14岁用量4～6μg/kg，>14岁用量0．25 mg)，完全溶解吸收(3～5 min)后再按BTTT方法检查。出现阳性反应、体位性(直立位)低血压或患者不能耐受时终止检查；否则，完成全时程检查(BTTT 45 min，SNTTT 30 min)。直立倾斜试验阳性标准[2]：1)心脏抑制型：指症状发作时心率突然减慢≥20%,之前无血压下降。2)血管减压型：指症状发作时收缩压≤80mmmHg和(或)舒张压≤50mmHg或平均动脉压下降≥25%。不伴有心率减慢。3)混合型：指症状发作时同时出现血压下降，与出现症状前比较心率减慢≥20%。在阳性反应中，患者伴有晕厥或晕厥前症状。有的患者即使血压未达到以上标准，但已出现晕厥或晕厥前症状，也为阳性。若仅有血压或心率下降，而无晕厥或晕厥前症状，为阴性。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 高血压组与正常组一般资料比较

两组年龄、心电图、脑CT、血液生化、冠脉CT比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 高血压组与正常组一般资料和生化特征比较(n，%)

分组脑电图正常心脏彩超正常脑CT正常血液生化正常冠脉CT正常高血压病组69(88.46)70(89.74)62(79.49)68(87.17)59(75.64)正常血压组70(89.25)72(91.94)77(98.16)76(97.01)77(99.10)t/χ20.590.28613.2355.33315.211P>0.05>0.05<0.05*<0.05*<0.05*

2.2 两组直立倾斜试验阳性率及反应类型比较

高血压病组患者血管减压型(32.1%)、心脏抑制型(7.1%)混合型(60.8%)与正常组(34.0%、6.4%、59.6%)构成比较差异无统计学意义；高血压病组总阳性率(35.9%)与正常组(60.2%)比较差异有统计学意义。见表2。

表2 两组直立倾斜试验阳性患者类型比较(n，%)

2.3 两组间直立倾斜试验阳性患者恢复时间及年龄分布

高血压病阳性≥50岁患者20例(71.4%)与正常组阳性≥50岁患者8例(17.7%)比较差异有统计学意义，高血压病阳性患者恢复时间分布构成(<2 min、2～4 min、>4 min组)与正常组比较差异有统计学意义，高血压病组在≥2min组中占比例较大，正常组在<2min组中占比例较大。高血压病组年龄≥50岁患者所占比例较高，与正常组比较有统计学意义。见表3。

表3 两组直立倾斜试验阳性率、阳性患者恢复时间及年龄分布(n，%)

3 讨论

高血压病患者常出现一过性脑供血不足，出现晕厥症状。但有很多患者改善了心脑供血不足后，仍然出现晕厥症状。

本文高血压病组患者出现直立倾斜试验阳性率(35.9%)与正常血压组比较有统计学差异(P<0.05 )，常考虑脑源性或心源性晕厥[3]，血管迷走性晕厥常被忽略。可以看出高血压病组血管迷走性晕厥发生率低于正常组，但阳性率仍较高。同时高血压病患者出现短暂性脑缺血发作(TIA)[4]，与血管迷走性晕厥难于鉴别，因此对高血病患者伴发不明原因晕厥时，应选择直立倾斜试验，排除血管迷走性晕厥。

高血压病患者出现血管迷走性晕厥的原因分析可能如下：1)交感神经系统兴奋性亢进是高血压病形成和维持的主要因素。交感活动增强使这些病人的血浆肾素和去甲肾上腺素水平升高，血管的应激反应增强，导致心肌收缩力增强，心率加快[5]。2)被动改变受检者体位(由平卧位至头高脚低位)，因重力作用淤积在腹部及下肢(300～800 ml)，使回心血量骤减，心搏量明显下降，通过主动脉体压力感受器反射使交感神经活力增强，引起心率加快、心缩力加强更加明显，心室“排空”增加，刺激了左心室下后壁感受器(C纤维)[6]，反射性引起迷走神经兴奋增强促使发病，高血压患者在应激和松弛状态有过分的升压和降压反应，均超过正常人的血压改变幅度，因此高血压患者也常伴有血管迷走性晕厥[7]。

本试验可见高血压组多为≥50岁患者，高血压组直立倾斜试验阳性患者恢复时间在≥2min分组中占比例较大，恢复时间长于正常组，可能与以下因素相关：1)高血压病患者常为年龄较大患者往往伴有动脉硬化，且常伴有血糖血脂的变化可导致心、脑供血相对不足[8]；2)随着年龄增长，患者血管弹性差，对交感神经及迷走神经调节不敏感，老年人血管抑制素随年龄增长而增加及心脏对自主神经的反应性下降[9-10]，血压及心率升高、降低等反应迟缓导致患者恢复时间延长。因此高血压病患者进行直立倾斜试验时应加强护理，密切观测，出现症状时及时平卧，以利于患者症状的及时恢复，必要时给予吸氧、注射阿托品或静脉点滴异丙肾上腺素，防止患者其他并发症的出现。

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