重组人促红细胞生成素对足月儿中重度缺氧缺血性脑病疗效的M eta分析

张晓红，徐之良

（武汉大学人民医院儿科，湖北武汉430060）

重组人促红细胞生成素对足月儿中重度缺氧缺血性脑病疗效的M eta分析

张晓红，徐之良Δ

（武汉大学人民医院儿科，湖北武汉430060）

目的通过循证方法，评价重组人促红细胞生成素（recombinanthuman erythropoietin，rhEPO）对新生儿中重度缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）的疗效。方法计算机检索近10年（2004年1月～2014年8月）有关文献，根据纳入和排除标准，收集符合要求的文献，应用RevMan 5.1版软件进行分析。结果共纳入10篇文献，Meta分析结果如下：新生儿神经行为评分（neonatal behavioral neurologic assessment，NBNA）计量资料组和计数资料组中，与对照组比较，rhEPO组能提高HIE患儿7、14、28 d的NBNA评分［加权均数差（weighted mean difference，WMD）（95%CI）依次为0.68（－0.52，1.88）、2.09（1.72，2.46）、1.70（1.13，2.28），OR（95%CI）依次为2.06（0.84，5.04）、3.59（1.58，8.16）、3.69（1.62，8.39）］，但7 d的差异均无统计学意义（P＝0.27；P＝0.11），14 d、28 d差异有统计学意义（P＜0.001，P＜0.001；P＝0.002，P＝0.002）。血红蛋白（hemoglobin b，Hb）、网积红蛋白（reticulocyte，Ret）、血小板（platelets，PLT）、rhEPO能提高HIE患儿血Hb、Ret水平［WMD（95%CI）依次为9.87（4.99，14.76）、1.04（0.84，1.25）］，且差异具有统计学意义（P＜0.001）；对血PLT水平改变不显著［WMD（95%CI）＝－5.62（－15.54，4.31）］，差异无统计学意义（P＝0.27）。结论rhEPO能提高HIE患儿14 d、28 d的NBNA评分，从而促进神经功能恢复。且近期安全性较好，并能在一定程度上提高血Hb、Ret含量，对PLT改变不明显。

重组人促红细胞生成素；中重度；足月儿；缺氧缺血性脑病；Meta分析

新生儿缺氧缺血性脑病是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，是导致新生儿死亡和婴幼儿伤残的主要神经系统疾病之一。据国内学者统计，我国新生儿HIE发生率高达0.3%～0.6%，其中有25%～30%患儿留有不同程度后遗症［1］。然而在HIE治疗上，除了“三对症，三支持”基础治疗，国内外尚未达到共识。被认为最具应用前景的亚低温治疗，仍在探索阶段，关于治疗时间窗、实施温度、持续时间等，还未形成具体方案。且并不能改善所有患儿的症状，治疗后仍留有不同程度后遗症［2-3］。

促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）也是近年研究热点药物之一，越来越多的体内外实验证实它是一种多效性生物分子，不再仅仅是传统观念中的纠正各种原因所致贫血的抗贫血药，对中枢神经系统、视网膜、心血管系统、肾脏等多组织具有保护作用［4］。重组人促红细胞生成素是通过DNA重组技术合成的，与天然EPO具有相同的生物效应，被广泛应用于临床。本文在此对rhEPO治疗足月儿中重度缺氧缺血性脑病的疗效和安全性做一系统评价，希望为其临床推广提供科学的循证学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 分别以中文“促红细胞生成素、新生儿、缺氧缺血性脑病、脑损伤、窒息”和英文“erythropoietin，neonatal，ischemichypoxic encephalopathy，brain injury，asphyxia”等关键词或主题词，计算机检索Cochrane Library、Wiley、PubMed、中国知网、万方、维普等中外文数据库，文献起始从2004年1月到2014年8月。

1.2 文献纳入与排除标准 ①所纳入研究均是EPO治疗新生儿HIE的临床随机对照研究，排除动物实验研究。②HIE临床分度均为中重度，或者分组包括中重度组的，其他分度或者未明确分度的均排除。③各组研究对象在胎龄、出生体质量、性别、Apgar评分等基线情况基本一致。且均为足月儿，无严重先天性疾病，无头颅产伤及颅骨骨折等合并症，不符合者予以排除。④疗效指标：a.新生儿行为神经评估（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）［5-8］其内容包括行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反射、一般状况等共20项，每项评分包括0分、1分、2分共3个分度，总分为40分，评分＞35分为有效，评分≤35分为无效；b.血Hb、Ret、PLT变化水平。⑤最后结果采用意向性分析。

1.3 文献筛选和数据提取 先由2名研究人员根据以上检索策略，审阅每篇文献的题目和摘要，初步排除不相关者。再依照纳入和排除标准，认真阅读全文，最终讨论达成共识，进一步剔除不符合要求的文献。最后，提取研究文献的基本信息，相关数据统计，并交叉核对。

1.4 统计学方法 本研究采用RevMan5.1版软件对纳入文献数据进行Meta分析。NBNA评分（其中7篇），血Hb、Ret、PLT水平等计量资料以加权均数（weighted mean difference，WMD）为效应量；NBNA评分（其中4篇）计数资料以比值比（relative risk，OR）为效应量。采用卡方检验判断所纳入研究的同质性，如果P≥0.1，I2＜50%，则认为其具有同质性，并用固定效应模型分析；如果P＜0.1，I2＞50%，分析异质性来源，并对可能的异质性因素采用亚组分析，若仍不能消除异质性，则选择随机效应模型分析；如果纳入文献小于2篇，则不进行Meta分析，仅作描述。对于5篇以上文献Meta分析，绘制漏斗图并分析发表偏倚。最后，采用GRADE证据质量分级方法［9］对各组结果进行评价，共分4级，即高、中、低和极低。

2 结果

2.1 检索结果 经检索，共得到242篇相关文献，剔除动物实验研究101篇，不符合中重度临床分度或无相关分组文献109篇，重复文献，结局指标无法合并的，最终有10篇文献符合要求，rhEPO治疗组314例患儿，对照组335例患儿。10篇对NBNA评分进行了评估，3篇对治疗后2周的血Hb、Ret、PLT水平进行了分析。

2.2 纳入文献基本信息 纳入文献基本信息包括病例数（rhEPO组／对照组），入院日龄，干预措施，观察指标等的概括（见表1）。其中，ZHU［11］的研究共分3组，小剂量rhEPO组（300 U／kg）、大剂量rhEPO组（500 U／kg）和对照组，前2者在各项指标上差异无统计学意义，故本文选取了小剂量rhEPO组；陈桃英［19］的研究共分4组，即对照组、亚低温组、重组人促红细胞生成素组和亚低温联合重组人促红细胞生成素组，本研究选取了对照组和重组人促红细胞生成素组。

表1 纳入文献基本信息Tab.1 Basic information of included litertures

2.3 纳入文献主要数据 本研究所分析的疗效指标包括NBNA评分，血Hb、Ret、PLT水平，纳入文献组别间以上指标的相关数据如表所示（见表2、表3、表4）。其中，关于NBNA评分（7、14、28 d），陈亮［12］同时给出计量资料和计数资料（即评分有效的计数），王英娟［13］、吴海涛［15］、许琪琪［18］等研究为计数资料，余均为计量资料。

表2 NBNA评分（7、14、28 d）Tab.2 NBNA score（7，14，28 d）

表3 血Hb、Ret、Plat（2周后）Tab.3 Blood Hb、Ret、Plat（2 weeks later）

2.4 Meta分析结果

2.4.1 NBNA评分：由上表所示，所纳入10篇文献均进行了NBNA评分统计，本研究按照计量资料和计数资料的不同分别分析，并以时间的不同分为7、14、28 d三个亚组。

①计量资料7 d亚组中共纳入6篇文献，异质性分析得I2＝92%，P＜0.001，经分析可能与文献［14］rhEPO剂量偏大有关，剔除后，异质性减少（I2＝63%，P＝0.03），但仍未消失；当剔除文献［16］，异质性消失（I2＝46%，P＝0.14），考虑与基线情况有关，故最后剔除文献［14］，并选用随机效应模式。28 d亚组中共纳入7篇文献，异质性分析I2＝68%，P＝0.005，无法分析异质性来源，故也选用随机效应模式。14 d亚组共纳入6篇文献，各研究间具有同质性（I2＝20%，P＝0.28），故选用固定效应模式。如图1、2所示，7、14、28 d三亚组WMD值和95%CI分别为0.68（－0.52，1.88）、2.09（1.72，2.46）、1.70（1.13，2.28）。rhEPO组与对照组比较，能提高HIE患儿7、14、28 d的NANB评分，7 d亚组差异无统计学意义（P＝0.27），14、28 d亚组差异有统计学意义（P＜0.001）。由漏斗图可知，分布基本对称，故发表偏倚小（见图3、图4、图5）。

图1 7、28 d NBNA评分（计量资料）Fig.1 NBNA score on the 7th and 28th day（measurement data）

表4 rhEPO治疗足月儿中重度HIE疗效总结表和证据质量分级Tab.4 Effective summary table of rhEPO formoderate-to-severe hypoxic-ischemic encephalopathy in term infants and the evidence quality classification

图2 14 d NBNA评分（计量资料）Fig.2 NBNA score on the 14th day（measurement data）

图3 7 d NBNA评分漏斗图Fig.3 Funnel plot of the NBNA score on the 7th day

图4 14 d NBNA评分漏斗图Fig.4 Funnel plot of the NBNA score on the 14th day

图5 28 d NBNA评分漏斗图Fig.5 Funnel plot of the NBNA score on the 28th day

②计数资料共4篇文献NANA评分为计数资料，各亚组研究间具有同质性，故均选用固定效应模式进行分析（见图6）。7、14、28 d各亚组分别纳入文献2篇、3篇、3篇，OR值和95%CI依次为2.06（0.84，5.04）、3.59（1.58，8.16）、3.69（1.62，8.39）。与计量资料结果一致，7 d亚组差异无统计学意义（P＝0.11），14、28 d亚组差异有统计学意义（P＝0.002）

2.4.2 血Hb、Ret、PLT：关于rhEPO的临床应用安全性，纳入文献很少进行数据分析，多为近期观察结果，或为简单叙述。如康文清［10］、ZHU［11］、芦菲［14］、祁亚平［16］、许祺祺［18］等报道rhEPO治疗组肝肾功能，电解质，治疗前后与对照组比较，差异无统计学意义，且未见有皮疹、发热、血栓形成等不良反应；吴海涛［15］报道未发现与rhEPO相关的不良反应，其余文献则未提及。

图6 7、14、28 d NBNA评分（计数资料）Fig.6 NBNA score on the 7th，14th and 28th day（counting data）

其中康文清［10］、ZHU［11］、芦菲［14］对治疗2周后的血Hb、Ret、PLT水平进行了数据分析。关于血Hb，所纳入各文献间具有同质性（I2＝13%，P＝0.32），采用固定效应模式处理，WMD＝9.87，95%CI＝（4.99，14.76），rhEPO组与对照组比较，能提高血Hb水平，差异具有统计学意义（P＜0.0001，见图7）。关于血Ret，各文献间存在异质性（I2＝59%，P＝0.08），考虑与芦菲大剂量给药有关，剔除后异质性消失（I2＝0%，P＝0.58），并选用固定效应模式处理；如图8所示，WMD＝1.04，95%CI＝（0.84，1.25），rhEPO组与对照组比较，能提高血Ret水平，差异具有统计学意义（P＜0.0001）。如图9所示，关于血PLT，各文献间具有同质性（I2＝0%，P＝0.71），选用固定效应模式处理，WMD＝－5.62，95%CI＝（－15.54，4.31），rhEPO组与对照组相比，差异无统计学意义（P＝0.27）。

图7 2周后血HbFig.7 Blood Hb after 2 weeks

图8 2周后血RetFig.8 Blood Ret after 2 weeks

图9 2周后血PLTFig.9 Blood PLT after 2 weeks

最后，rhEPO治疗足月儿中重度HIE疗效总结表和各结局指标的证据质量分级如表所示（见表4）。B表示按照GRADE证据质量分级方法，该结果为中级，C则表示为低级。

3 讨论

新生儿HIE的发病机制较复杂，包括脑血流改变、能量代谢障碍，细胞钙超载，氧自由基损伤，细胞凋亡等多种学说。若治疗欠妥或病情进展迅速，常导致新生儿急性死亡，或儿童慢性神经系统后遗症，如智力发育迟缓，脑瘫，癫痫等。因此，早期积极有效的干预治疗尤为关键。目前常用的治疗方法包括对症处理、亚低温治疗、抗氧化剂及自由基清除剂、神经营养因子、干细胞移植等。

EPO是由肾脏和肝脏分泌的一种糖蛋白激素，亦被认为是一种细胞因子。近年研究发现，EPO及其受体也表达于中枢神经系统，体内外实验也陆续证实了它的神经保护作用，并成为HIE领域被广泛研究的药物之一。其对缺氧缺血脑损伤神经保护作用主要体现在以下几点：①抗凋亡 缺氧缺血使细胞凋亡机制失衡，促凋亡基因如Bax、caspase等表达上调，而抗凋亡基因Bcl-2等则表达下调；Kumral等［20］的研究发现，EPO通过调节Bax、DP5、Bcl-2的表达，抑制新生儿HIE引起的细胞凋亡。②抑制兴奋性氨基酸毒性缺氧导致谷氨酸等兴奋性氨基酸在神经元突触间隙浓度增加，激活兴奋神经元膜上受体，进而产生神经毒性。Juul等［21］用EPO预处理大鼠脑海马及皮质细胞，发现其能阻断N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）诱导的细胞凋亡。③抗炎缺氧缺血诱发大量炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-8（IL-8）等，Kumral等［22］在脑缺氧／缺血小鼠研究中发现，EPO能抑制局部炎症因子TNF-α、IL-6、IL-1等释放。④抗氧化缺氧产生的氧自由基使神经细胞膜脂质过氧化，导致细胞膜完整性受损。王金秀等［23］通过EPO治疗新生儿HIE的临床随机对照研究发现，EPO能显著提高中重度患儿血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，并降低一氧化氮（NO）含量。此外，EPO还具有诱导血管生成，促神经重构等多种重要功能。研究表明，以上这些效应与蛋白酪氨酸激酶-2（janus tyrosine kinase-2，JAK-2）及其下游通路信号传导-转录活化因子-5（signal transducer and activator of transcription，STAT-5）、Ras-有丝分裂-激活-蛋白激酶（ras mitogen activated protein kinase，MAPK）和磷脂酰肌醇-3激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，P13K）等激活有关［24-25］。

本研究筛选rhEPO治疗足月儿中重度HIE的文献进行Meta分析，结果表明rhEPO能显著提高患儿14、28 d的NANB评分，从而改善患儿神经功能预后，并能在一定程度上提高血Hb、Ret水平，而对血PLT水平影响不明显。但在对治疗第7 d的NANB评分和2周后的血Ret分析中，本研究发现异质性均来源于文献［14］，其rhEPO组与对照组的差异较其他文献而言尤其显著，我们推断最大可能与其用药剂量（500 U／kg）有关，其他用药剂量为250～400U／kg。而在文献［10］、［11］中，有小剂量组（300 U／kg）和大剂量组（500 U／kg）的比较，均显示2组间差异无统计学意义。由此，提出以下疑问：rhEPO的最适剂量是多少？或者不同严重程度HIE的给药剂量是多少？不同剂量的rhEPO对不同指标或不同时间段的同一指标影响是否有差异？若有，该如何制定个体化方案？

最后，介于本研究所纳入文献数量有限，且质量均参差不齐，rhEPO给药剂量也非统一，评价指标皆为近期。希望今后能涌现更多高质量的随机对照临床试验，进一步明确rhEPO最适给药剂量，远期疗效和安全性等问题，从而形成统一规范的临床用药方案。

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（编校：谭玲，刘路路）

M eta analysis of recombinant human erythropoietin in treatment of moderate-to-severe hypoxic-ischem ic encephalopathy in term infants

ZHANG Xiao-hong，XU Zhi-liangΔ

（Department of pediatrics，People's Hospital ofWuhan University，Wuhan 430060，China）

ObjectiveTo evaluate the effects of recombinant human erythropoietin（rhEPO）in the treatment of moderate-to-severe hypoxicischemic encephalopathy（HIE）in term infants by evidence-based approach.MethodsClinical trials of the therapeutic effects of rhEPO for HIE were searched in recent 10 years，from Jan.2004 to Aug.2014.Literatures matched the indusion and exclusion criteria were analyzed by the software of Revman5.1.ResultsTen trials were included in total.Meta analyses showed that：（neonatal behavioral neurologic assessment（NBNA）score compared with control group，rhEPO group can improve the NBNA score of HIE children patients on the 7th day，14th day and 28th day in count data group and measurement data group，the value ofWMDs and 95%CIs were 0.68（－0.52，1.88），2.09（1.72，2.46）and 1.70（1.13，2.28）and the value of OR and 95%CIs were 2.06（0.84，5.04），3.59（1.58，8.16）and 3.69（1.62，8.39），respectively.But itwas nonsignificanton the 7th day（P＝0.27，P＝0.11）and significant on the 14th day and 28th day（P＜0.001，P＜0.001；P＝0.002，P＝0.002）.（Blood Hb、Ret and PLT RhEPO can improve the blood level of Hb、Ret of HIE children patients after 2 weeks，the value ofWMDs and 95%CIs were 9.87（4.99，14.76）and 1.04（0.84，1.25），with statistical significance（P＜0.001）.However，it showed no significance at blood level of PLT（P＝0.27），the value ofWMD and 95%CI was－5.62（－15.54，4.31）.Conclusion RhEPO can improve the NBNA score of HIE children patients to promote neural functional recovery.Meanwhile，the safety of rhEPO is better in recent term.It could improve the blood level of Hb and Ret，but has no obvious effect on blood level of PLT.

recombinant human erythropoietin；moderate-to-severe；term infants；hypoxic-ischemic encephalopathy；meta-analysis

R722.1

A

1005－1678（2014）08－0114－07

张晓红，女，在读，研究方向：小儿血液免疫，E-mail：cwp4875986＠163.com；徐之良，通信作者，男，硕士生导师，主任医师，研究方向：小儿血液免疫，E-mail：zlxu-rm＠163.com。