320排CT支持下肝癌介入治疗的疗效评价

刘昌华 邱国钦 许丽贞 罗鹏飞 陈玉强

原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)起病隐匿，确诊时多失去外科切除机会。目前经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是PLC非手术治疗的首选方法，可达到姑息性治疗甚至治愈的效果，但肿瘤及其供血情况仍然是影响其疗效的关键因素，因此术前充分了解其影响因素，对指导术中有效的TACE、减少并发症及预知操作难度等具有积极意义。为此我们采用具有快速、清晰及低辐射优势[1]的320排CT对45例PLC患者在TACE治疗前进行检查，全面评估肿瘤及其供血血管情况，并通过三维模型上的模拟插管训练，旨在探讨其支持下TACE治疗的临床疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2010年8月至2011年8月收治的45例行TACE的PLC患者作为研究组，随机选取我院2009年2月至2010年7月收治的45例行TACE的PLC患者作为对照组。入组标准：①经临床、CT、病理学或AFP等检查确诊并为初诊；②预计生存期>3个月，KPS评分≥60分；③年龄19～75岁；④有可评价病灶。排除标准：①肝功能Child-pugh C级；②癌肿占全肝≥70%，弥漫型或少血供型肝癌；③门脉癌栓主干完全阻塞而无侧枝循环，或重度动静脉瘘；④有肝外转移者；⑤合并其他系统严重疾病，可能影响疗效与安全性判断者；⑥联合其他抗肿瘤治疗者；⑦临床资料不完整者。两组患者一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本临床资料对比/例

1.2 方法

1.2.1 术前CT检查 研究组：术前均行320排CT三期扫描、灌注及血管成像，分析CT的各期表现，包括肝内瘤灶及血流灌注信息、动静脉瘘、静脉癌栓、供瘤动脉起源走行及解剖变异等情况，并在CT构建的三维血管模型上进行模拟插管训练，测量血管径值及弯曲度，拟定导管类型、行走路径及栓塞方案[2]。对照组：仅在术前行16排CT三期扫描评价肿瘤情况。

1.2.2 DSA及TACE 对照组：应用Seldinger技术，将5F-RH导管插至腹腔动脉及肠系膜上动脉行DSA造影，了解肿瘤位置大小及其供血动脉的走行、管径和有无解剖变异，根据结果将导管进一步插至肝总动脉再次造影，同时行间接门静脉造影了解门静脉癌栓，最后将导管尽可能插入靶动脉内行TACE，如预计有插管困难者加同轴2.7F-SP微导管插管进行。研究组：应用对照组相同的插管方法，并根据术前CT预先评估和模拟训练情况，制定科学合理的个体化血管造影方案，应用导管技术，选择性通过腹腔干、肝动脉、变异供血动脉造影，明确肿瘤及肝脏的血供情况后行超选TACE，若术前CT检查提示有门静脉癌栓者加行间接门静脉造影。两组患者TACE时均先灌注卡铂200～400 mg，栓塞剂使用碘油与表阿霉素20～50 mg或丝裂霉素10 mg混悬剂，栓塞剂用量以瘤区碘油沉积浓密、瘤周出现部分小门静脉分支影、肿瘤血管血流缓慢为限，但碘油最大用量均不超过35 ml，并酌情用明胶海绵栓塞供瘤动脉支。

1.2.3 疗效评价 两组患者均于术前及术后3天、1周及2周查血常规、肝肾功能；术前及术后1个月查AFP，上腹部CT及评价KPS分值；并记录治疗的不良反应。按照RECIST修订标准[3]评价近期疗效，完全缓解(CR)：所有目标病灶动脉期的增强显影均消失；部分缓解(PR)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和缩小≥30%；稳定(SD)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和缩小未达到PR或增加未到PD；进展(PD)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和增加≥20%，或出现新病灶。以CR+PR计算有效率(RR)。

1.2.4 随访方法 随访方案：最初2次随访间隔1个月，由AFP和影像学检查结果判断肿瘤灭活效果；若肿瘤仍残留则间隔1个月TACE 1次；完全灭活则随访，间期逐渐为1、3、6个月、继而每6个月复诊1次。随访检查项目包括CT、AFP及相关实验室检查。对AFP增高或影像学检查肿瘤仍残留、碘油流失或病灶复发，若患者病情许可，即再次行TACE。自治疗之日计算患者半年、1年、2年的生存率和平均生存时间，至死亡、失去随访或随访截止日为随访终点。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 插管情况

两组每例均接受2次以上TACE。研究组术中DSA造影平均暴光时间短于对照组，肝段以下超选栓塞率亦高于对照组(P<0.05)，见表2。对照组插管中有8例术中用RH导管操作致肝动脉痉挛，其中5例改微导管后成功插管，但3例因痉挛难以恢复或内膜剥离改微导管仍未成功插管，1例行肝固有动脉栓塞、2例行灌注化疗；而研究组无操作技术失败者。

表2 两组患者插管情况的比较

注：与对照组比较，*为t=2.532，P=0.018 <0.05；□为χ2=11.360，P=0.001 <0.01。

2.2 疗效评价

两组患者均可评价近期疗效，研究组治疗有效率为68.9%，明显高于对照组(46.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 肿瘤大小、KPS评分、AFP变化

两组患者术后血清AFP水平均显著下降，肿瘤体积明显缩小，患者KPS评分升高，多数患者临床症状改善、食欲增强及体重增加；组间比较，研究组各项均优于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者近期疗效比较/例

注：与对照组比较，▽为χ2=4.555，P=0.033 <0.05。

表4 两组治疗前后肿瘤大小、KPS评分、AFP情况比较

注：与治疗前比较，#为P<0.05；与对照组比较，△为P<0.05。

2.4 生存情况

两组患者均随访2年。研究组术后半年、1年、2年生存率分别为97.8%(44/45)、86.7%(39/45)、57.8%(26/45)，死亡患者平均生存时间为18.2个月；而对照组分别为88.9%(40/45)、68.9%(31/45)、40.0%(18/45)和11.3个月。研究组生存率及生存期均显著优于对照组(P<0.05)。

2.5 不良反应(表5)

表5 两组不良反应情况比较(例，%)

两组患者术后均出现不同程度的不良反应，主要表现为栓塞后综合症(发热、腹胀痛、恶心、呕吐)和一过性肝功能损害。不良反应发生率组间比较差异显著(P<0.05)。两组均未出现胆囊坏死、肝功能衰竭、上消化道出血及手术死亡等严重并发症。

3 讨论

TACE的理论基础是基于PLC的血供85%～90%来自肝动脉，把导管选择性插入肝动脉灌注化疗药物可使瘤区药物浓度高，再结合栓塞剂阻断肿瘤血供使肿瘤缺血坏死。但PLC血供复杂，尚可存在异位动脉、非肝动脉及门静脉等其他3种供血途径[4]。且每例患者及其在不同时期的病情亦不相同，TACE的用药剂量及栓塞程度不可千篇一律。应根据患者的肿瘤情况，供瘤血管的起源走行和解剖变异，有无静脉癌栓和动静脉瘘等综合考虑，制定个体化TACE方案。

然而目前使用的螺旋CT诊断虽能在术前对上述情况有所判断，但由于受设备限制有些信息还要等术中DSA造影后才能确定，且其扫描成像时间长，较大的辐射损伤也日益受到重视[5]。而随着高端影像检查 Toshiba Aquilion One 320排CT进入临床应用，其拥有160 mm的极宽探测器避免了传统CT单层扫描不利显示全貌而易漏诊；无需螺旋采集和数据重叠重建，速度是传统CT的4倍，避免了移动和错层伪影的弊端；其全肝扫描可使全段血管腔内造影剂浓度峰值相对一致更利于同时观察全肝血管树的立体结构，通过更高清晰的4D成像图像，DSA模式下还能动态观察血流方向，获得相似DSA效果，提高了微小病灶和血管的显示能力[6-7]，又减少了检查时间、辐射和造影剂量，提高了患者的舒适感和安全性[8-9]。我们在前期的研究中已证实[2,10]，320排CT对PLC肝内瘤灶、动静脉瘘、静脉癌栓及供瘤血管的诊断与显示等方面具有其独特优势，为更好的指导TACE治疗提供了可靠的理论依据。

实践表明提高TACE疗效、减少不良反应的关键是尽量行超选插管，而目前常用的RH导管多数能做到。本文结果显示，两组患者使用RH导管插管成功率分别为60.0%和53.3%。但有时因供瘤动脉开口异常、肿瘤推移使之走行迂曲、肝动脉本身解剖变异或异位血供等特殊情况，导致插管困难。如用RH导管强行插管可引起动脉痉挛或血管内膜剥离甚至误栓，而非瘤区误入较多碘油可致术后反应大、肝功受损重。而若在术前能通过CT熟知供血血管情况，就可提早对介入操作的难易程度、选择所需导管及其必要的塑形充分评估，减少寻找靶血管的难度，对插管困难者及时改微导管以避免无谓操作和损伤血管。

本文研究组患者在术前通过320排CT检查，充分评估PLC及其血供情况，并在三维血管模型上进行插管模拟训练，选择合理介入途径和准备所需器械，有效地减少操作难度、提高工作效率，使DSA暴光时间明显低于对照组，保护了患者和医务人员。在其支持下的TACE超选栓塞率达95.6%亦高于对照组的77.8%，其中对照组有8例因术中用RH导管操作致肝动脉痉挛及2例仅行灌注化疗，而研究组无操作技术失败者。由于研究组更多的超选TACE，减少或避免了非瘤肝功能损害及免疫功能受抑，又使栓塞更加致密肿瘤坏死更彻底。疗效评价结果也支持了该观点，研究组的有效率为68.9%明显优于对照组的46.7%，血清AFP下降、肿瘤缩小更显著，有效改善临床症状，生存质量得以更大提升，而且不良反应明显低于对照组。通过2年的随访，研究组患者的6个月、1年、2年生存率分别为97.8%、86.7%、57.8%，平均生存时间18.2个月，均显著高于对照组的88.9%、68.9%、40.0%和11.3个月，表明了在320排CT支持下可明显提高TACE疗效，乃至延长患者生命。

总之，利用320排CT在PLC介入前充分评估肿瘤情况，尤其是在CT重建血管模型上进行的模拟训练，可快速准确地指导介入操作，免去了反复造影给患者和医务人员造成的放射伤害，缩短整个治疗的时间，提高工作效率，有效提高TACE疗效、减轻不良反应。

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