经输尿管镜下钬激光碎石与气压弹道碎石治疗老年人输尿管结石的疗效

孙庆年 王雁德 赵金英

(吉林油田总医院泌尿外科，吉林 松原 138000)

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病之一，发病率较高，经应用保守治疗无效时常需手术治疗。目前临床上常用气压弹道碎石和钬激光碎石治疗输尿管结石。本研究探讨两种碎石技术治疗输尿管结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 本院2010年1月至2012年4月择期治疗输尿管结石患者100例，观察组52例，男女比例32/20，年龄60～77〔平均(66 ±4)〕岁，体重45～79 kg;输尿管结石位置：上段10例，中段16例，下段26例；结石最大径12(8～20)mm：病程<6个月10例，6～12个月12例，>12个月30例。对照组48例，男女比例28/20，年龄60～76〔平均(67 ±4)〕岁，体重44～78 kg;输尿管结石位置：上段9例，中段14例，下段25例；结石最大径11(7～21)mm；病程<6个月9例，6～12个月11例，>12个月28例。两组患者性别、年龄、体重等一般情况无明显差异(P>0.05)。

1.2研究方法 两组100例患者均采用全身麻醉，取截石位。观察组：选用F9.8 输尿管硬镜(德国Wolf公司生产)，灌注液压力为100 mmHg。在尿道口置入安全导丝，在其引导下顺利置入输尿管镜。看见结石后退出导丝同时适当降低水压，防止过高水压造成结石上移至肾内。导入钬激光光纤，频率为10～20 Hz，能量调至1.0～2.0 J，在直视下采用“蚕食”样碎石，将结石完全粉碎至0.3 cm 以下，较大结石可以用取石钳取出。对照组：选用F9.8输尿管硬镜(德国Wolf公司生产)置入患侧输尿管，用气压弹道碎石机以单击或连击模式进行碎石(碎石压力为0.4 MP，灌注液压力100 mmHg)。所有患者碎石后均留置导尿管1 w，应用抗生素，留置双J管2～4 w。术后复查泌尿系统平片和静脉尿路造影(KUB + IVU)，评价碎石效果。

2 结 果

观察组成功碎石48例(94.23%)，下段、中段、上段结石碎石成功率分别为100.00%(26/26)、93.75%(15/16)、80.00%(8/10)。其中有2例输尿管结石上移至肾内，有1例输尿管结石由于输尿管远端严重狭窄、扭曲改为开放手术。

对照组成功碎石43例(89.58%)，下段、中段、上段结石碎石成功率分别为96.00%(24/25)、85.71%(12/14)、88.89%(8/9)。其中有2例输尿管结石上移至肾内，有3例输尿管结石由于狭窄并伴有输尿管息肉改为开放手术。两组患者在手术时间、碎石总成功率、碎石排净率和住院时间方面均有显著性差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者各项指标的结果对比±s)

3 讨 论

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，发病率高，多数源于肾脏，并能够影响肾脏功能。为了保护患者的肾功能，在应用保守治疗无效时常需手术治疗。目前临床上常用治疗方法有钬激光碎石和气压弹道碎石。不过两者碎石的原理却大不相同，气压弹道碎石是通过压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，使子弹体脉冲式冲击结石将结石击碎，是机械冲击碎石〔1〕。钬激光为脉冲式激光，波长2 100 nm，发射时间极短，却能产生很强的冲击波，结石受到冲击波的作用被破坏而达到粉碎结石的作用〔2〕。

在本研究中，钬激光组和弹道碎石组碎石成功率差异显著；这是因为钬激光是以脉冲形式发射，冲击波较弱，振幅小，因此结石移位较小，碎石成功率更高。在结石排净率方面，两组差异显著；这是因为钬激光发射时间极短但能量却很高，其瞬间峰值可高达10 kW，故汽化和切割效果极佳，可将各类结石粉碎至3 mm以下〔3〕，因此结石排净率高于气压弹道碎石术。孙星慧等〔4〕将1 035例输尿管结石患者作对照研究，发现钬激光在碎石成功率和结石排净率方面均优于弹道碎石组，这与本文结论一致。钬激光的方向性良好，可精确切割组织，同时穿透深度<0.4 mm，对周围组织热损伤较小，故很少发生输尿管穿孔，还有汽化、电凝止血功能，可同时对伴有输尿管息肉或者肉芽组织病变患者进行处理〔5〕。

在处理输尿管上段结石时，结石更容易上移至肾盂，因此中下段结石碎石的成功率高于上段。结合相关文献，为了避免结石上移，从而提高碎石成功率，在诊疗过程中要注意以下几点：(1)输尿管入镜后，应适当降低灌注压，以能够维持视野清晰。(2)采取“头高脚低”位有利于结石回落。(3)采用低能量、低频率进行碎石，以降低对结石的冲击力。(4)采取“蚕食”或“虫蚀”碎石，可避免结石分裂成较大数块，引起梗阻。刘定益等〔6〕报道在碎石之前，预置金属网篮可以减少碎石上移流入肾内概率，提高的碎石成功率。

钬激光碎石存在的并发症有血尿、术后感染、输尿管损伤、腰痛等，其中最常见的是术后感染和输尿管损伤。术后感染大多是由于术后残石较多导致的梗阻感染，术后常规留置双J 管充分引流，有利于结石排净以避免梗阻，从而减少术后泌尿系感染的发生率。本组输尿管损伤多是因为术者操作时动作粗暴、经验不足，如果操作更加熟练轻柔就能够有效避免输尿管损伤。

4 参考文献

1袁 坚，雷 鸣，李 逊，等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理〔J〕.中华泌尿外科杂志，2005；26(5)：324-6.

2肖 俊，吴 斌，诸禹平，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石〔J〕.中国微创外科杂志，2009；9(4)：350-1.

3Sofer M，Watterson JD，Wollin TA，etal.Holimum：Y A G laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients〔J〕.J Urol，2002；167(1)：31-4.

4孙星慧，林文洪，吴卫真，等.输尿管镜下钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管结石效果的比较(附1035例报告)〔J〕.中国微创外科杂志，2009；9(3)：216-8.

5盛战宇.钬激光碎石术治疗输尿管结石探讨〔J〕.当代医学，2009；15(22)：111-3.

6刘定益，王 健，王名伟，等.提高输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石成功率的体会〔J〕.临床泌尿外科杂志，2010；25(3)：189-91.