腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的疗效

李 丽 董 晶

(南京中医药大学江阴附属医院妇产科，江苏 江阴 214400)

宫颈癌(CC)是较为常见的女性恶性肿瘤，其发病率仅次于乳腺癌居恶性肿瘤的第二位〔1〕。据统计，全世界每年有46.5万新发CC患者，死亡人数高达20万人,仅我国每年死于CC的患者就多达5.3万，其发病率和死亡率呈逐年上升的趋势〔2〕。针对CC首选手术治疗。以往其传统的术式一直为经腹广泛性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术，但该术式创伤大、操作困难、给患者带来了痛苦也严重影响了患者的生活质量。而近年来的研究表明，相比于开腹手术，腹腔镜手术以其创伤小、视野清晰、恢复快、痛苦轻以及治愈率高等优点，越来越广泛地被应用于CC的早期治〔3〕。本文就院对收治的老年CC患者行腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术，效果良好。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2008年12月至2013年12月我院收治的老年CC患者42例，年龄60～78〔平均(65.8±5.2)〕岁。患者体重43～74 kg。患者的确诊方式为经子宫颈组织活检，同时根据国际妇产科联盟(FIGO)2000年的临床分期标准进行标准分期〔4〕，分别为：Ⅰa期3例，Ⅰb期28例,Ⅱa期5例。按组织类型进行分类，其中有8例患者为鳞状细胞癌，32例患者为腺癌，2例患者为透明细胞癌。将42例患者随机分成观察组和对照组，观察组21例，平均年龄(64.8±3.7)岁，体重42～76 kg；对照组21例，平均年龄(66.1±2.1)岁，体重41～77 kg。两组患者都无下腹部手术史、无其他的合并疾病和手术禁忌证，两组患者年龄、临床分期、组织类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家属知情并同意行开腹或腹腔镜手术。

1.2方法

1.2.1术前准备及麻醉处理 术前2～3 d对所有患者的阴道进行冲洗，术前1 d对患者的脐部、备皮部位进行冲洗。在手术前使患者禁食同时行清洁灌肠。然后采用气管插管加静脉复合麻醉，所用的药物为异丙酚和安氟醚。

1.2.2手术方式 对照组患者行传统的经腹子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术〔5〕，观察组患者行腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术。具体方法如下：①手术时，全麻成功后，取头低臀高膀胱截石位(头高臀低30°)，将引流管和举宫器安置好以操纵子宫，按照常规建立人工气腹，穿刺置镜、镜下探查患者的腹腔和盆腔，对子宫及附件的形态、大小、活动度、道格拉斯窝有无癌灶转移等进行检查，同时抽取腹腔液寻找癌细胞；②距宫角4 cm处用无损伤钳提起圆韧带，用单极电钩凝断并游离于宫角，再游离出腹膜内髂内动脉前干及其终末枝，将盆腔分为子宫广泛切除区和淋巴结清扫区。③高位切断骨盆漏斗韧带，切断卵巢固有靭带，使卵巢悬韧带的卵巢血管充分游离。④找到盆腔淋巴结清扫的界限，然后以电钩及左弯钳先对髂总、髂外、腹股沟区的淋巴结群进行电凝切除。对于Ib2、IIa期的患者，还应对腹主动脉分出肠系膜下动脉以下处的淋巴结进行切除。⑤清扫完腹股沟深淋巴结后向后翻转，用左弯钳电凝分离及清扫髂内组淋巴结群。⑥然后在髂外静脉与髂内动脉间分离闭孔窝，将闭孔神经暴露出来长约6 cm，电凝切断闭孔淋巴结群。⑦沿右侧髂内动脉将出子宫动脉分离出来，在距髂内动脉2 cm 处电凝切断子宫动脉，同法切断左侧子宫动脉。⑧将膀胱宫颈阴道间隙和子宫直肠间隙分离出来，将膀胱下推到距宫颈外口3 cm 处。再分离出膀胱侧间隙。⑨将直肠下推，分离出子宫骶韧带。⑩自输尿管盆段开始用超声刀游离输尿管，打开输尿管“隧道”，用小直角钳切断膀胱宫颈阴道韧带。再用无损伤钳夹持右侧输卵管同时拉向内侧，夹断右侧主韧带，左侧同法处理。转阴式手术，使阴道充分伸展，用单极电钩在距宫颈外口3 cm 处环形切断阴道，取出子宫及切除的各组淋巴组织。生理盐水冲洗腹腔，彻底止血，然后在左、右两侧闭孔窝中放置引流管引流。等到没用出血后，关气，撤镜，推出器械，用4号丝线缝合腹壁各个穿刺孔及皮肤，术毕。

1.3观察指标 对两组CC患者的手术时间、术中出血量、切除盆腔淋巴结的数量、术后肛门排气时间、术后留置导尿管时间、术后住院时间、术后抗生素使用情况以及尿潴留、淋巴囊肿、切口感染等并发症情况进行观察。

2 结 果

2.1两组患者手术情况 两组所有患者均顺利完成手术，观察组无中转开腹病例，两组切除淋巴结的个数无明显差异(P>0.05)，而观察组的手术时间明显长于对照组(P<0.05)，但观察组的术中出血量明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术情况比较±s,n=21)

2.2两组患者术后并发症发生情况 观察组患者术后发生尿潴留5例(23.8%)、淋巴囊肿3例(14.3%)、切口感染0例，并发症总发生率为8例(38.1%)；对照组患者术后发生尿潴留9例(42.9%)、淋巴囊肿6例(33.3%)、切口感染1例(4.8%)，并发症总发生率为17例(76.2%)，两组患者并发症总发生率比较有显著性差异(χ2=8.005，P=0.005)。

2.3术后情况 两组患者治疗后，观察组肛门第一次排气时间、留置导尿管时间、术后住院时间、第一次下床时间、使用抗生素时间等均显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的术后情况比较±s,n=21)

3 讨 论

有资料表明，CC患者的发病年龄呈双峰状，发病年龄多为分别为35～39岁和60～64岁，本组患者与国内报道类似〔6〕。CC的发病原因目前尚未明确，老年人体质差，感染后多无自愈。目前手术是治疗CC的最主要手段。传统的手术方式为开腹手术，这种手术方式的优点是医者不但可以有很好的视野，而且能够触摸，及时处理手术发生的各种特殊情况。但该种手术方式造成患者的创伤大、恢复慢，尤其对于老年患者，体质差、痊愈过程更慢。

本文采用腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术对老年CC患者进行治疗，取得了很好的疗效。腹腔镜手术的优点在于腹腔镜能放大镜下组织，使组织结构更加清晰、视野更加开阔，因而腹腔镜下能够更容易的全面检查盆、腹腔脏器和肿瘤的转移情况，对淋巴结切除干净程度不比开腹手术差〔7〕。腹腔镜手术以其创伤小，出血少，术后恢复快的优点，已经被大量的国内外专家学者所认可。本组患者观察组的手术时间明显长于对照组，因为平均手术时间与医师对器械使用的熟练程度和手术经验有关，我院刚刚开展对CC患者行腹腔镜手术，因此熟练程度不如开腹手术。因气腹形成使腹腔具有较高的压力，减少了患者小血管的出血，同时Ligasure血管闭合系统等器械的使用明显减少了切口渗血，因此观察组术中出血量较对照组相比明显减少。对于切除淋巴结的个数，两组患者无显著性差异，观察组患者切除的个数较对照组多，此前有资料表明，腹腔镜手术宫旁切除范围和淋巴结清除的彻底性可达到甚至超过开腹手术〔8〕。

在手术并发症方面，观察组的情况远远好于对照组，术中不需快速输液，减少了尿液的生成。腹腔镜手术超声刀对淋巴管的闭合作用，减少了以往开腹手术对淋巴结结扎不充分造成引流不畅、淋巴液渗出形成的囊肿。腹腔镜手术的腹壁戳孔小，分散且隐蔽，本组患者未有发生感染者，开腹手术由于空气中尘埃、细菌等造成刺激污染〔9〕。本文结果说明腹腔镜手术创伤小、给患者造成的疼痛轻、恢复快，不仅提高了患者的生存率和生活治疗，也减轻了患者的经济负担。

综上所述，对老年CC患者行腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术，效果良好，腹腔镜手术对于治疗妇科肿瘤方面具有良好的应用前景，应受到越来越多的关注。

4 参考文献

1朱巍立.腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术与开腹手术的比较〔J〕.浙江创伤外科, 2013;18(6): 800-2.

2陈慧桢．子宫颈癌〔M〕．武汉：湖北科学技术出版社，2004: 1.

3刘永珠, 胡庆兰, 朱伟艳.腹腔镜下宫颈癌根治术113例临床分析〔J〕.中国伤残医学, 2013;21(12): 22-4.

4丰有吉, 沈 铿.妇产科学〔M〕.北京: 人民卫生出版社,2005: 318.

5魏伟锋, 吴成勇, 杨海坤, 等.腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫术治疗早期宫颈癌疗效观察〔J〕.中国医学创新, 2013;10(11): 31-2.

6侯瑞杰, 卢爱妮, 廖予妹, 等.老年宫颈癌50例临床特点及病理分析〔J〕.中国老年学杂志, 2012;32(10): 2167-8.

7张晨霞.腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤〔J〕.中国实用医药, 2012;7(24): 76-7.

8梁志清.子宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的优势〔J〕.腹腔镜外科杂志, 2008;13(2): 91-3.

9宋欢欢.腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术与传统开腹手术在宫颈癌治疗中的比较〔J〕.社区医学杂志, 2012;10(5): 8-9.