经颅多普勒超声动态评价脑血流动力学与脑卒中后认知功能的关系

鲁 玲 彭 琼 李竞艳 游 咏

(株洲三三一医院神经内科,湖南 株洲 412002)

脑卒中后认知功能损害(PSCI)患者生活质量明显下降，且容易进展为痴呆〔1〕。血流动力学因素在脑卒中发病及预后中的作用日益引起重视。脑血管反应性的检测是识别脑血管自动调节功能受损的常用方法。本研究通过屏气指数(BHI)探讨脑卒中患者脑血管储备功能在判断脑卒中后认知功能中的价值。

1 对象和方法

1.1对象 病例组：收集2009年9月至2010年10月在我医院神经内科住院的112例脑梗死急性期住院患者，男72例，女40例，年龄31～75岁，平均(59.16±4.28)岁。脑卒中前均无明显认知功能受损。CT/MRI证实为脑梗死。排除标准：脑卒中前有认知障碍， Hamilton抑郁量表(HAMD)评分>7分，有其他精神疾病，明显的失语和(或)构音障碍影响认知功能评估者、Rankin Scale评分>4分者、不能按时复诊者、本人或家属要求退出者、脑梗死复发者。对照组：与病例组年龄、性别构成、脑血管病危险因素、文化程度等相匹配的门诊体检者50例，男30例，女20例，年龄33～78岁，平均(61.25±5.73)岁，无脑卒中病史及精神病史，其他排除标准同病例组。两组研究对象一般资料比较无差异(P均>0.05)，见表1。根据蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分，将病例组MoCA≥分界值组和

1.2方法

1.2.1颅多普勒(TCD)检查 使用2-MHz脉冲探头3D2型深圳德力凯公司制造的三维TCD仪。TCD屏气试验：操作在安静室内进行，受检者仰卧位，平静呼吸，通过双侧颞窗检查双侧大脑中动脉(MCA)，在记录MCA多普勒频谱后，探头位置固定不动，取样容积深度保持不变，嘱受检者正常吸气后屏住呼吸30 s，然后冻结屏气末的多普勒频谱，结果存储于仪器硬盘并脱机分析，记录双侧MCA的血流参数，包括收缩期峰值速度(Vmax)、舒张期速度(Vmin)、平均速度(Vmean)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、BHI。在进行确切的记录前，详细告知受检者屏气方法，即在平静吸气末屏气，并让受检者锻炼几次，做到能正确配合，憋气后血压变化在3%～6%，心率变化在3%～5%。BHI计算公式：(V改变后-V基线)/V基线×100%/t(s)〔2〕。根据Vernieri等〔3〕和Silvestrini等〔4〕检测结果定义BHI值≥0.69为正常值，BHI值>1.0表明脑血管舒缩反应良好。研究对象受检时均戒烟、戒酒、戒含咖啡饮料至少24 h。TCD检测均在白天进行，由2位有熟练操作经验者完成。

1.2.2神经心理学评估 采用盲法由2名固定操作者进行神经心理学及MoCA评定，神经心理学评分人员经过统一培训，一对一指导所有研究对象完成涵盖总体认知功能、执行、记忆、语言、空间等各方面认知功能的成套测验量表。使用统一的调查表和标准的指导语；测验安排在相对安静独立的诊室。MoCA评分界值：MoCA量表总分30分，≥26分为认知功能正常，若受教育年限≤12年，分界值为25分。得分越高，表明认知功能越好。

1.2.3血管性认知功能障碍(VCI)诊断标准 采用加拿大健康和衰老研究组拟定的诊断标准〔5，6〕：①患者有认知功能减退，并得到认知检查的证实。早期注意力和执行功能受损为主，而记忆力和语言受损较轻。②临床特点提示为血管源性病因。③影像学检查提示为血管源性。④VCI可单独出现，也可与其他痴呆形式并存。⑤VCI可符合或不符合痴呆的诊断标准。⑥认知障碍的严重程度可为极轻度至重度。⑦如果患者符合以上条件，但未达到痴呆诊断标准,则诊断为VCIND，若符合以上标准，且符合痴呆的诊断标准，则诊断为血管性痴呆(VD)。

1.3统计学处理 用SPSS13.0 统计软件进行单因素方差分析、LSD-t检验及χ2检验。

表1 两组一般情况比较及危险因素比较〔n(%)〕

2 结 果

2.1各组血流动力学参数比较 三组间Vm及RI值比较无统计学差异(P>0.05)；与对照组相比，

2.23个月后随访各组患者血流动力学参数比较 3个月后随访，失访27例，85例患者完成研究，未发现死亡病例。根据神经心理学及MoCA评分，将完成随访的85例患者分为NC组， VCIND组及VD组。VCIND组、VD组中Vm′、BHI值与NC组间有显著差异(均P<0.001)；VD组与VCIND组间Vm′、BHI比较无统计学差异(P=0.377；P=0.051)。其余各参数在三组之间无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表2 病例组急性期和对照组血流动力学参数比较±s)

表3 3个月后随访病例组血流动力学参数比较±s)

3 讨 论

脑卒中不仅可引起偏瘫等症状和体征，而且还可导致记忆损害、失语、失认、失用、视空间障碍等认知功能障碍，甚至导致痴呆。VCI不但包括VD，还包括VD所不能包括的临床现象，如尚未达到痴呆程度的血管源性认知障碍〔7〕。为对患者在发展为VD之前即进行干预，探讨VCI的早期诊断具有重要意义〔8〕。目前VCI的诊断主要依赖于病史和认知功能量表检测，MocA量表是由Nasreddine等〔9〕根据临床经验及简易精神状态量表(MMSE)的认知项目设置和评分标准而制定的，目前主要用于筛查有轻度认知功能缺损的患者，对于轻度认知障碍的患者有很好的敏感性和特异性〔10～12〕。

TCD技术是利用低频超声波的良好穿透性，采用低频超声探头(2 MHz)，经颅骨透声窗探测颅内血管的血流速度和血流动力学的无创性检查方法，已广泛应用于研究脑血管疾病的自动调节机制及对CO2的反应机制。TCD屏气试验受各种干扰因素最小，方法简单，具有快速方便、安全、耐受性良好及可重复检查等优点，最常用于评价脑血管反应性。

最新流行病学调查显示：脑血管病危险因素及脑血管病变是导致认知功能下降的重要原因，控制脑血管病危险因素可能延缓认知功能下降〔13〕，而TCD能评估颅内大血管病变及脑血管贮备功能。因此，推测脑卒中后脑血流动力学评估可能有助于临床医师识别脑卒中后认知功能障碍患者，且不受失语等因素的影响。在正常状态下,脑血流量(CBF) 取决于脑灌注压(CPP) 和脑血管阻力。由于脑梗死时脑血管狭窄或闭塞，脑组织灌注减少，且脑梗死患者大多已存在动脉粥样硬化或高血压等脑血管病危险因素，血管壁已发生损害，血管弹性下降，阻力升高，脑血流量减少，脑血管储备能力降低。本研究结果表明PSCI患者脑血管对屏气引起的高碳酸血症的反应性舒张能力下降,脑血管反应性降低，即脑血管储备能力下降，提示脑卒中后脑血流动力学改变在判断脑卒中后认知功能损害中有着重要作用。Pfefferkorn等〔14〕应用CO2诱导实验观察了29例常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病(CADASIL)患者，并选择在数量、性别和年龄上都相匹配的健康对照组进行比较发现，在CADASIL患者中，脑血管CO2反应性明显降低，并且在有认知功能损害的CADASIL患者中脑血管反应性降低较没有认知功能损害的CADASIL患者中更加明显。本研究结果与Pfefferkorn等〔14〕研究结果基本一致。

本研究对3月后脑梗死患者进行随访发现，有认知功能障碍的仍然达40.0%之多，约近5%患者认知功能进一步下降发展为VD。将随访患者进行详细神经心理学评估分为NC组、VCIND组及VD组，并进行屏气试验发现，VCIND组及VD组屏气指数较NC组明显下降。Zavoreo等〔15〕对60个受试者(根据年龄及认知功能受损程度分成三组)监测脑血流速度变化，计算BH，得出BH试验作为评价脑血管反应性受损可以区别认知功能受损程度。脑血管反应性的测定对于区别认知功能受损程度上还需进行进一步研究证实。

综上所述，监测脑血管反应性，评估脑血管储备能力在判断PSCI中有着重要作用。因此采用TCD评价脑血流动力学变化可能为PSCI的早期诊断和治疗提供依据。

4 参考文献

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3Vernieri F，Pasqualetti P，Passarelli F，etal. Outcome of carotid artery occlusion is predited by cerebrovascular reactivity〔J〕.Stroke,1999;30(3):593-8.

4Silvestrini M，Vernieri F，Troisi E，etal.Cerebrovascular reactivity in carotid artery occlusion:possible implication for surgical management of selected groups of patients〔J〕.Acta Neurol Scand,1999;99(1):187-91.

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14Pfefferkorn T,von Stuckrad-Barre S,Herzog J,etal.Reduced cerebrovascular CO2 reactivity to CADASIL:a transcranial Doppler sonography study〔J〕.Stroke,2001;32(1)： 17-21.

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