慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的有创和无创呼吸机序贯治疗

晋小祥，刘 燕，马继民，叶 方，杨志军 (.安徽省马鞍山市中心医院重症医学科，安徽 马鞍山 43000;.安徽省马鞍山市中心医院呼吸内科，安徽 马鞍山 43000)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一组以气流受限为特征的可以治疗和预防的疾病。流行病学资料表明，我国40岁以上人群发病率为8.2%，由于患者众多，病死率高，社会经济负担重，已成为一个严重的公共卫生问题［1］。笔者旨在探讨慢性阻塞性肺疾病急性发作合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病患者进行有创机械通气后序贯进行无创机械通气的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择马鞍山中心医院2009年～2013年慢性阻塞性肺疾病急性发作合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病患者40例，一组为治疗组，在有创机械通气后序贯进行无创机械通气，另一组为对照组，予以有创机械通气至脱机。

1.2 研究方法:无创呼吸机是由美国伟康生产的BIPAP呼吸机，鼻面罩连接，模式为S/T模式，初始参数IPAP8到10 cm H2O，EPAP4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，在5～20 min内逐步增加至合适水平。所有患者皆经口气管插管建立人工气道，应用美国鸟牌VERA呼吸机进行有创机械通气，通气模式采用压力控制A/C模式和SIMV模式。全部数据使用SPSS 13.0软件处理。

2 结果

治疗组、对照组治疗前各指标相仿，治疗后有效机械通气时间分别为(21.8±8.3)d和(18.5±2.5)d(P＜0.01)，总机械通气时间分别为(23.3±7.9)d和(13.7±4.6)d(P＜0.05)，呼吸机相关肺炎发生例数分别为3例和11例，ICU住院时间分别为(26.4±9.8)d和(13.7±5)d(P＜0.05)。详见表1。

表1 采用不同通气策略两组医疗指标对比

3 讨论

当慢阻肺患者发生心脏和呼吸骤停、严重低氧血症和精神状态急剧恶化为机械通气的绝对指征［2］。机械通气的目的在于建立和管理人工气道，可有效地将痰液引流出，以尽最大努力控制支气管－肺部感染;最终确保机体的有效通气，同时可缓解呼吸肌疲劳。在实际临床工作中，建立人工气道有效的引流痰液及合理应用抗生素后，支气管－肺部感染往往可以较为迅速地在短期内得到控制，这一肺部感染得到控制的阶段称为肺部感染控制窗。国内已经完成了11家医院ICU参加的前瞻性随机对照研究，此研究表明以肺部感染控制窗为切换点实施有创机械通气后序贯进行无创机械通气策略可减少机械通气并发症，显著改善慢阻肺合并呼吸衰竭患者的预后［3］。近年，国内研究文献如张治、代守竹、温兴杰等报道了有创－无创序贯机械通气治疗的临床运用情况［4－6］。从本组资料中可以看出，COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的危重患者经气管插管机械通气治疗病情好转但未达到撤机拔管条件时，提前拔管给以无创通气过渡，其有创通气时间及住院时间明显缩短，VAP的发生率显著降低，显著改善COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的危重患者的预后。机械通气是合并严重呼吸衰竭患者的有效抢救方法，目的是为原发病的治疗争取到宝贵的时间。机械通气本身可导致致命的并发症，如呼吸机相关性肺炎、呼吸机诱导肺损伤等，增加患者的住院病死率及医疗费用。因此若患者的原发病及诱发因素得到逆转或改善，应尽早撤离呼吸机。BIPAP呼吸机可提供双向压力支持，在患者吸气时提供一个较高吸气压力，帮助克服气道阻力及肺－胸廓弹性阻力，呼气末保持一个较低的正压力以对抗患者内源性呼气末正压，BIPAP可以在感染控制后，患者的自主呼吸功能尚未完全恢复之前，替代IPPV进行治疗，使患者有创通气时间及住院时间明显缩短，VAP的发生率显著降低。此外，在机械通气过程中，临床上进行有创－无创序贯通气操作时，还需要有针对性地对患者的具体病情进行分析，结合细心的观察以及凭借以往丰富的临床经验会取得更好的效果。

［1］洪旭林.慢性阻塞性肺疾病患者急性发作期的病原菌分析及耐药性分析［J］.安徽医药，2012，16(7):969.

［2］白兆青，王立娟，程储记，等.机械通气救治重症哮喘32 例临床分析［J］.安徽医药，2012，13(9):1076.

［3］王 辰.临床呼吸病学［M］.北京:科学技术文献出版社，2009:90－118.

［4］张 治，胡 松.COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的有创和无创呼吸机序贯治疗［J］.辽宁中医药大学学报，2011，9(13):149.

［5］代守竹，于爱梅.有创－无创序贯机械通气治疗老年重症COPD合并呼吸衰竭46例临床体会［J］.中国医药指南，2011，13(9):117.

［6］温兴杰，叶高峰，汤文杰.序贯机械通气治疗在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭撤机中的应用价值研究［J］.国际呼吸杂志，2010，8(30):487.