肿瘤术后患者ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析

苏 龙 常文利 高 宁

肿瘤术后患者在使用呼吸机进行机械通气的治疗过程中，呼吸机相关肺炎(VAP)为其中的一个常见并发症。VAP是指患者在接受机械通气48 h以上并发的1种肺实质性感染，由于VAP的发生导致了患者住院时间的延长、患者医疗费用的增加，同时对肿瘤手术的预后带来了非常严重的影响，甚至将直接导致患者死亡[1-4]。国外的文献报道称[5]，VAP的发生率为15%，其病死率为38%。同时，随着如今临床广谱抗生素的大量应用，使得VAP其病原菌的耐药率呈现出不断升高的趋势，这给VAP的有效控制带了不良的影响。本文探讨肿瘤术后患者ICU呼吸机相关性肺炎的原因，为肿瘤术后降低ICU呼吸机相关性肺炎提供可靠的依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年5月-2013年5月我院ICU收治的肿瘤术后行气管插管或者气管切开进行机械通气的患者共278例，其中男性144例，女性134例，年龄24～81岁，平均年龄为(56.27±19.42)岁。入组标准：①患者经临床病理学确诊为肿瘤；②均为肿瘤术后入住ICU患者；③均行气管插管或者气管切开机械通气。排除标准：①进行机械通气之前已经确诊为肺炎的患者；②机械通气时间在24 h之内的患者；③在进行机械通气的72 h之内死亡或者自动出院的患者。

1.2 方法

肿瘤术后患者送入ICU，在采取积极治疗的同时，对必要的患者采取机械通气。首先经口气管插管，以建立人工气道。若患者呼吸支持超过12～72 h，选择气管切开继续使用呼吸机对患者进行机械通气。在对患者使用呼吸机的同时，根据患者的自主呼吸方式，考虑是否需要对患者采取同步通气或者辅助通气的方式，呼吸机的各项参数设置根据患者的病情以及血气分析的结果进行。

1.3 诊断标准[6]

对VAP的诊断通过病原菌的培养结果以及对患者肺组织病理学的诊断结果综合分析，当两者一致时则可诊断为VAP。肺组织病理学的诊断方法：经皮肺穿刺活检或者开放性肺活检采集肺部的分泌物以及肺组织，进行肺部组织学、病原微生物的检查以及培养。病原菌的诊断方法：①经气管保护性的毛刷刷取肺部分泌物进行定量培养；②经气管镜对支气管肺泡灌洗物进行培养；③对气管内的抽吸物进行培养；④对阳性的痰液样本进行培养。培养诊断标准均为≥10 CFU/ml。

1.4 评价标准

对患者VAP发生的原因进行分析评价，其中包括原发病、呼吸机的管理不妥、病原菌耐药、试管内食物误吸以及呼吸道不通畅。

1.5 统计学分析

应用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析处理，计数资料采用百分率表示。

2 结果

2.1 VAP的感染情况

本组278例患者中，有34例患者发生VAP，VAP感染率为12.2%。

2.2 VAP感染的病原菌

对发生VAP的34例患者取其样本进行病原微生物的培养，共培养出病原微生物69株，其中革兰氏阴性菌48株(69.6%)，革兰氏阳性菌12株(17.4%)以及真菌9株(13.0%)，见表1。

2.3 VAP发生原因评价结果

本组34例发生呼吸机相关性肺炎的患者其发生原因如下：呼吸机管理不妥当(35.3%)，呼吸道不通畅(29.4%)，见表2。

表1 ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌分布情况

表2 VAP发生原因

3 讨论

呼吸机相关性肺炎(VAP)由于其高发病率、易复发以及高病死率等特点成为了临床工作中一个颇为棘手的难题。VAP其发病机制为患者其呼吸道的抵抗防御能力减弱，使得医院以及呼吸机的病原菌侵入患者呼吸道所引发[7-10]。对于VAP的发病原因，主要认为有以下几种[11-13]：①肿瘤术后入住ICU患者其病情均较严重，将危重患者集中在相对较为狭窄的空间中，交叉感染的几率自然有所增加，同时医院其本身是一个病原菌相对集中的地带，医务人员的消毒意识不高是造成VAP的一个重要的原因。②由于部分患者进行机械通气时需要气管切开或者气管插管，使得机体的气管黏膜受到破坏，上呼吸道失去了滤过、湿化以及对空气加温的功能，造成了患者呼吸道的干燥，同时呼吸道中的痰液不能够顺利排除，因此也增加了肺部发生感染的机会。③患者进行机械通气中，咽部、口咽以及机体胃肠道的细菌也是造成患者发生肺部感染的一个主要原因，由于患者昏迷使得机体的咳嗽反射减弱或者消失，同时返流出的胃肠液也不能够自行吞咽，容易使其进入气管内；并且由于留置胃管，使得食管不能够完全关闭，胃内容物容易吸入到肺部造成感染的发生。④由于患者使用呼吸机的时间较长，在呼吸机的管道之内容易生成冷凝水，细菌能够在此生存繁殖，并且容易进入到气道中，引发感染。

本研究显示，对发生VAP的34例患者其取样标本进行病原微生物的培养，共培养出病原微生物69株，其中革兰氏阴性菌48株(69.6%)，革兰氏阳性菌12株(17.4%)以及真菌9株(13.0%)。病原菌以条件致病菌为主，这可能与肿瘤患者其自身的病情较重，患者的免疫功能低下，且经受手术等侵入性的操作有关系。同时再加上联合运用大量抗生素，使得机体的菌群失调，宿主自身正常的菌群平衡受到破坏，因此造成了条件致病菌的感染。

在对患者并发VAP的原因进行分析中可见，呼吸机的管理不妥当(占35.3%)以及患者呼吸道不通畅(占29.4%)比例最高，为了有效降低VAP的发生率，在工作中，我院提出以下具体措施：①加强呼吸机的管理：研究表明[14-15]，呼吸机连续使用数小时之后，其管道内的定植菌可高达81%，因此对于呼吸机的管道需要每周进行更换，对于出现感染症状的患者，更加应该增加管道更换的次数，同时对于使用中的呼吸机管道需要定期进行细菌培养，考虑是否有必要更换抗生素。在进行机械通气中要及时将储水瓶中的冷凝水及时倒入指定位置，避免感染发生。②注意保持患者呼吸道通畅：由于大多数患者需要长期卧床，患者不能够自行排痰，在使用负压吸痰管操作时要严格无菌操作，对患者的气道以及口腔进行依次吸痰，注意吸痰的用品不能够交叉使用。③此外积极治疗原发疾病、合理使用抗生素、防止发生食物误吸也是减少VAP的重要措施。

综述所述，肿瘤术后患者ICU呼吸机相关性肺炎其主要以条件致病菌为主，发生的最主要原因为呼吸机的管理不妥当以及患者呼吸道不通畅。

[1] 于洪涛，贾金广，黄 敏，等.呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10(1)：69-71.

[2] Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al.Ventilator-associated pneumonia a review〔J〕.Eur J Inten Med，2010，21(5)：360-368.

[3] 陈 庆，毛建川，黄 江，等.反复支气管冲洗治疗鲍曼不动杆菌感染的呼吸机相关性肺炎疗效分析〔J〕.中国内镜杂志，2013，19(8)：806-810.

[4] 冯丽霞，王漫丽.早期肠内营养支持治疗在危重患者应用的临床研究〔J〕.医学信息，2010，23(8)：2918-2919.

[5] Bouza E，Granda M J P，Hortal J，et al.Pre-emptive broad-spectrum treatment for ventilator-associated pneumonia in high-risk patients〔J〕.Intensive care medicine，2013，39(9)：1547-1555.

[6] 陈西梅，付红霞，张昭勇.呼吸机相关性肺炎危险因素病例对照分析与护理策略〔J〕.中国医药导报，2012，9(31)：72-73，103.

[7] 孙彩霞.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策〔J〕.中华医院感染学杂志，2013，23(5)：1007-1009.

[8] 朱海生，严浩林，黄文丽，等.老年局部晚期非小细胞肺癌三维适形放射治疗的临床观察〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(2)：169.

[9] Arnold HM，Sawyer AM，Kollef M H.Use of adjunctive ae-rosolized antimicrobial therapy in the treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia〔J〕.Respiratory care，2012，57(8)：1226-1233.

[10] 老成暖，潘淘涛，陈文标，等.体液免疫调节与营养支持在呼吸机相关性肺炎患者中的疗效观察〔J〕.中国现代医生，2013，51(22)：45-47.

[11] 黄 彬，薛福英，谢建忠，等.肿瘤患者ICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析〔J〕.福建医药杂志，2012，34(1)：137-139.

[12] 高秋玲，庞青松，王 平，等.放射性肺炎 121 例临床分析〔J〕.实用癌症杂志，2007，22(1)：36-66.

[13] Scannapieco F A，Binkley C J.Modest reduction in risk for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving mechanical ventilation following topical oral chlorhexidine〔J〕.Journal of Evidence Based Dental Practice，2012，12(2)：103-106.

[14] 侯如蓉，郦守国，林志安，等.放射性肺损伤的研究进展〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(5)：531-531.

[15] 任惠英，罗解萍，钱小毛.恶性肿瘤患者手术后医院获得真菌性肺炎的危险因素分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2013，23(14)：3382-3384.