肠内营养支持对胃癌患者术后营养状况和免疫功能的影响

毛宏铭 王光远 毛洪绪

(六盘水市人民医院普外科，贵州 六盘水 553001)

胃癌是临床最常见的恶性肿瘤，常合并严重的营养不良〔1〕。肿瘤细胞的无限增殖使患者自身的营养被大量的消耗，加之机体分解代谢增加、合并疼痛和厌食等原因导致患者免疫功能障碍；且由于术后的禁食和手术创伤又进一步的加重了营养不良及免疫功能障碍。因此，充分的营养支持对胃癌根治术患者营养状况和免疫功能的改善具有重要意义〔2,3〕。本研究对在我院行胃癌根治术的患者进行肠内营养或肠外营养支持治疗，并通过比较其对术后营养状况和免疫功能影响，以探讨更为有效的营养支持治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年6月至2013年1月在我院行胃癌根治术的60例患者，纳入标准〔4〕：均经胃镜病理检查确诊；排除标准〔5〕：合并重要脏器功能不全患者，合并代谢性或内分泌疾病。随机分为两组，观察组30例，男20例，女10例，年龄45～77〔平均(61.4±12.7)〕岁，手术时间(2.49±0.23)h，术中失血量(346.13±72.66)ml；对照组30例，男21例，女9例，年龄46～79〔平均(63.0±14.2)〕岁，手术时间(2.51±0.23)h，术中失血量(349.17±75.53)ml。两组患者性别构成比、年龄、手术时间及术中失血量比较均无显著差异(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者术后均给予热量为125.5 kJ/(kg×d)和氮量为0.2 g·kg-1·d-1的营养支持治疗，疗程为7 d。其中观察组于术中将营养管置入胃空肠吻合口远端约19 cm处，术后24 h通过营养管泵入肠内营养液(百普力，纽迪西亚公司)，速度为35～75 ml/h,总量为30 ml·kg-1·d-1；对照组经中心静脉穿刺置管，将葡萄糖液、脂肪乳剂、乐凡命、维它利匹特及微量元素等配成3 L肠外营养液输袋注后，进行肠外营养支持治疗，总量为2 500 ml/d。

1.3营养状况指标 于术前1 d及术后第8天测定患者体重(BW)，并应用自动生化仪检测两组患者血清前蛋白(PA)、白蛋白(ALB)及总蛋白(TP)。

1.4免疫功能指标 于术前1 d及术后第8天采用酶联免疫法(ELISA)检测患者外周血IgA、IgG、IgM(湖南永和阳光科技公司， 10156，20395，20347)，采用流式细胞仪测定CD4+、CD8+及CD4+/CD8+，流式细胞仪由贝克曼库尔特公司提供的MoFlo XDP超速系，抗体CD4+、CD8+及CD4+/ CD8+由上海雅吉生物公司提供，货号：YS9271R、YS4060R、YS4058R，采用术前、术后8 d清晨空腹抽取患者静脉血，按照流式细胞仪器说明进行操作。

1.5炎性因子 于术前1 d及术后第8天采用ELISA法检测外周血白细胞介素(IL)-6和C反应蛋白(CRP)水平，ELISA免疫试剂盒由上海谷研公司提供。

2 结 果

2.1两组患者营养指标比较 两组间BW、PA、ALB及TP术前比较无显著性差异(P>0.05)；术后第8天，观察组与对照组PA均显著高于术前(均P<0.05)，且两组患者PA值比较差异显著(均P<0.05)。见表1。

2.2两组患者免疫指标比较 两组患者术前各项免疫指标比较均无显著性差异(均P>0.05)；术后第8天时，观察组IgA、IgG及IgM显著高于术前及对照组(均P<0.05)；术后第8天，观察组CD4+、CD8+及CD4+/ CD8+显著高于术前及对照组(均P<0.05)。见表2。

表1 两组患者营养指标比较±s,n=30)

2.3两组患者IL-6、CRP水平比较 两组患者术前IL-6、CRP水平比较均无显著性差异(均P>0.05)；术后第8天，观察组IIL-6、CRP水平显著高于术前(均P<0.05)；但观察组显著低于对照组(均P<0.05)。见表3 。

表2 两组患者免疫指标比较±s,n=30)

表3 两组患者IL-6、CRP水平比较±s,n=30)

3 讨 论

胃癌患者常常合并营养不良，其原因主要为机体摄入的营养物质减少而丢失却增加，这不仅影响了手术、化疗等抗肿瘤治疗措施的有效应用，严重者还增加了患者术后并发症发生率和死亡率；且营养不良亦可造成患者免疫功能低下，而手术应激加重了机体炎性反应，影响患者术后恢复〔6〕。肠外营养能明显改善机体营养状况，但有临床研究〔7〕表明，其对改善患者的预后无明显作用。而肠内营养既可保护机体肠黏膜功能，避免细菌播散，对降低肠源性感染的发生具有明显作用；还可刺激免疫球蛋白和胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动，改善患者胃肠功能、营养状况和免疫功能〔8〕。

既往认为，只有待胃肠功能恢复正常后才可对患者进行肠内营养支持治疗〔9〕，而近年来，有临床研究表明小肠的蠕动和吸收功能在术后2～3 h后即可恢复正常，因此，术后12～24 h可进行营养支持治疗，亦说明术后早期(24 h内行)肠内营养支持治疗是可行的〔10〕。本研究结果与之相同。另外，肠内营养支持的疗效显著优于肠外营养支持，与相关文献〔11〕提示的结果相符。此外，本研究还说明了肠内营养和肠外营养均能有效改善患者免疫功能，而肠内营养在改善患者免疫功能方面显著优于肠外营养，这与王佳铭等〔12〕的报道一致。究其原因可能是由于肠内营养液富含w-3脂肪酸，其可提供充分的营养支持，还可刺激机体免疫细胞，从而增强免疫应答和调节免疫功能〔13〕。由于炎症因子IL-6和CRP是敏感的免疫炎症因子，可反映患者免疫功能状态。本研究结果进一步提示了肠内营养支持在减轻胃癌根治术后机体炎性方面优于肠外营养支持。

综上，肠内营养支持可显著改善胃癌患者术后营养状况和免疫功能，且其改善程度显著优于肠外营养支持，也极可能通过改善患者的免疫功能状态的方式减轻患者术后机体炎性反应程度。

4 参考文献

1Benizri EI,Bereder JM,Rahili A,etal.Ascites and malnutrition are predictive factors for incomplete cytoreductive surgery for peritoneal carcinomatosis from gastric cancer〔J〕.Am J Surg,2013;205(6):668-73.

2赵 岩,张楚辞,郑国良,等.添加丙氨酰谷氨酰胺的胃肠外营养对存在营养风险的胃癌根治术患者免疫功能、营养状态及术后恢复的临床意义〔J〕.现代生物医学进展,2012;12(19):3693-7.

3Loh KW,Vriens MR,Gerritsen A,etal.Unintentional weight loss is the most important indicator of malnutrition among surgical cancer patients〔J〕.Neth J Med,2012;70(8):365-9.

4Campana LG,Scarpa M,Sommariva A,etal.Minimally invasive treatment of peristomal metastases from gastric cancer at an ileostomy site by electrochemotherapy〔J〕.Radiol Oncol,2013;47(4):370-5.

5Liu SZ,Wang B,Zhang F,etal.Incidence, survival and prevalence of esophageal and gastric cancer in linzhou city from 2003 to 2009〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev,2013;14(10):6031-4.

6卜 君,黄 雄,李 念,等.术前营养支持对于减少存在营养不良的胃癌患者术后呼吸系统并发症的作用〔J〕.实用医学杂志,2013;29(8):1246-8.

7Shamberger RC,Brennan MF,Goodgame JT Jr,etal.A prospective, randomized study of adjuvant parenteral nutrition in the treatment of sarcomas: results of metabolic and survival studies〔J〕.Surgery,1984;96(1):1-13.

8杨 华,赵 刚,吴国举,等.老年胃癌患者术后肠内营养序贯治疗与肠外营养支持的前瞻性研究〔J〕.中华老年医学杂志,2012;31(10):881-4.

9梁华红.螺旋型鼻肠管在急性重症胰腺炎肠内营养中的护理〔J〕.广西医学,2008;30(9):1450-1.

10张亚冰.胃癌全胃切除术后早期肠内营养支持的临床研究〔J〕.重庆医学,2011;40(16):1579-81.

11徐伟伟,孙 琳,胡幼芳,等.60岁以上胃癌患者术后营养支持的回顾性分析〔J〕.江苏医药,2012;38(24):3034-5.

12王佳铭,曹春远,马 震,等.老年胃癌患者20例围术期肠内营养支持〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(19):4278-9.

13朱利微,徐淑云,赵庆伟,等.胃癌病人全胃切除术后肠内营养支持的临床观察〔J〕.肠外与肠内营养,2011;18(2):112-3.