瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年2型糖尿病临床观察

赵永才 李新胜 钱红霞

(沧州市中心医院内分泌科，河北 沧州 061000)

老年糖尿病(DM)患者由于应激机制下降，自主神经病变、脏器功能损害及多种疾病并存，常有其自身特点，治疗中血糖波动大，低血糖发生率高，发生低血糖时反应不明显。因此需要一种符合生理需要的治疗方法。瑞格列奈作为一种非磺脲类促泌剂，其特点是快速促进胰岛素分泌，对餐后血糖控制较好，不良反应少。甘精胰岛素作为基础胰岛素，能有效控制空腹血糖(FPG)。本文拟观察瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗对老年2型DM(T2DM)的临床效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 老年T2DM患者60例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。男32例，女28例；年龄65～81〔平均(71.8±6.4)〕岁；糖尿病病程4.5～12〔平均(7.7±2.1)〕年；口服降糖药物 3个月以上，但血糖控制不佳，糖化血红蛋白(HbA1c)>7.5%。合并肝肾功能不全、严重消瘦、尿酮阳性、患有恶性肿瘤及其家族史者及其他影响血糖水平的疾病除外。随机分成瑞格列奈联合甘精胰岛素组(A组)、预混胰岛素组各30例(B组)，两组性别、年龄、体质指数(BMI)、FPG、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 保持原有饮食、运动习惯不变，停用原降糖药物，A组三餐时口服瑞格列奈(诺和龙)，起始剂量0.5 mg，每日3次，1 w后视餐后血糖水平调整 直至每次2 mg。每晚餐前皮下注射甘精胰岛素(来得时)，起始剂量8 U，根据第2天FPG调整睡前甘精胰岛素用量，3～4 d增减1次，每次增减2～4 U；B组用预混人胰岛素混合注射液70/30(诺和灵30 R)早晚餐前30 min皮下注射，起始剂量18～24 U/d，根据早、午2 h PG调整早餐前用量，晚餐2 h PG和次日FPG调整晚餐前用量，每次2～4 U，2～3 d调整1次，血糖控制目标为FPG<7.0 mmol/L，2 h FPG<10.0 mmol/L；记录治疗过程中的任何不良事件，并将血糖<3.9 mmol/L定义为低血糖事件〔1〕。

1.3观察指标 治疗12 w前后的FPG及2 h PG、HbA1c、体重指数(BMI)及低血糖频率、程度等情况。

1.4统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

治疗12 w后，两组患者的FPG、2 h PG及HbA1c均较治疗前明显下降(P<0.05)，但组间比较空腹及餐后血糖，差异无统计学意义(P均>0.05)，A组HbA1c控制优于B组(P<0.05)，A组和B组BMI都有上升趋势，但两组与各自治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。A组最终日胰岛素总量(12.8±3.9)U，瑞格列奈 (4.8±1.1)mg/d，B组日胰岛素总量(38.5±10.5)U。低血糖发生情况：A组2例(6.7%)出现轻微低血糖， 1例在午餐前，另1例在16时，B组6例(20.0%)9次出现低血糖，出现时间多为午餐前、睡前和24：00左右。除B组有2例出现了较严重的低血糖退出试验改用其他治疗外，经减量或调整饮食、运动，均再未发生低血糖，两组差异有统计学意义(χ2=5.45，P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后各项指标的比较

3 讨 论

老年T2DM患者胰岛功能下降明显，往往合并有高血压、冠心病、脑梗死等慢性病，血糖波动大，难以平稳有效控制；老年人生理功能减退，且多伴有肌酐清除率的下降，血糖对胰岛素反馈的调节能力差因而容易出现低血糖；老年患者对治疗的顺应性差，认知功能有一定障碍。

瑞格列奈可通过抑制B细胞膜上的ATP敏感钾通道，使之关闭导致细胞膜去极化，使钙离子通过电压依赖性钙通道向细胞膜内流动，细胞膜内钙离子浓度增加，导致胰岛素释放，最强作用于胰岛素分泌早期，从而恢复B细胞第一时相的胰岛素分泌，有效地降低餐后血糖，瑞格列奈作用快而且较短暂，且其作用的前提是必须有葡萄糖的存在〔2,3〕，仅在进餐时刺激胰岛素分泌，能较好地控制由进餐引起的高血糖，在两餐之间不会刺激胰岛素的释放；其从肾脏的排泄少，生物半衰期短，多次给药也不易引起药物蓄积，因而可避免严重低血糖的发生，同时由于起效快，在进餐时即口服，不进餐不服药，服药方式灵活〔4〕。而甘精胰岛素作为人工合成的长效胰岛素类似物，皮下注射后作用可维持24 h，没有峰值〔5〕，降糖有效且安全，能较好地满足对基础胰岛素的需求，和中效胰岛素比较FPG变化小，低血糖发生率低〔6〕，每日皮下注射一次甘精胰岛素与持续皮下注射胰岛素作用类似，模拟了人的基础胰岛素分泌，对维持FPG的稳定有重要意义。瑞格列奈与甘精胰岛素合用时， 前者控制餐后血糖，后者补充基础胰岛素并可以抑制夜间肝糖原输出，有利于FPG控制。两者配合模拟了人体正常的胰岛素分泌模式，能有效控制全天血糖。

在临床中理想的血糖控制往往以低血糖为代价〔7〕。而老年糖尿病患者发生低血糖的症状不典型，且对低血糖耐受性差，有可能出现严重的致死性低血糖，非磺酰脲类促胰岛素分泌剂-瑞格列奈，半衰期短，主要控制餐后血糖，对肾功能的要求相对较低，同时低血糖的发生率相对较低。本研究瑞格列奈与甘精胰岛素合用能更平稳地控制空腹和餐后血糖：①使用胰岛素剂量相对偏小，没有明显的作用高峰，低血糖发生极少；②对肝肾功能无影响；③体重增加不明显；④操作简单、快速，依从性好。

4 参考文献

1刘东亮,张林潮.老年人糖尿病肾病最新进展及治疗对策〔J〕.医学综述,2005；11(3):451-2.

2Cryer PE，Davis SN，Shamoon H.Hypoglycemia in diabetes〔J〕.Diabetes Care， 2003；26(6)：1902-12.

3潘长玉，朱禧星，李光伟，等.新型口服抗糖尿病药物瑞格列奈在中国2型糖尿病患者中的疗效和安全性分析〔J〕.中华内分泌代谢杂志， 1999；(6)，15:359-61.

4陆菊明.糖尿病患者口服降糖药的治疗〔J〕.中华内科杂志，2002；41(6):428-9.

5Riddle MC，Rosenstock J，Gerich J.The Treat-to-Target Trial：randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients〔J〕.Diabetic Care，2003；26(11)：3080-6.

6Janka HU，Plewe G，Riddle MC，etal.Comparison of Basal insulin added to oral agents versus twice-daily permixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2005；28(2)：254-9.

7Davies M，Storms F，Shutler S,etal.Improvement of glycemic control in subjects with poorly controlled type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2005；28(6):1282-8.