农村地区脑卒中后患者抑郁影响因素

葛均江 徐 平 宋 晖

(山东省莒县中医医院,山东 日照 276501)

本研究旨在分析脑卒中患者脑卒中后抑郁(PSD)的影响因素。

1 材料与方法

1.1研究对象 2010～2011年对莒县的20个乡镇各随机抽取10个村发病在3个月～2年之内的脑卒中患者650例。其中男293例，女357例，平均(64.25±9.84)岁。诊断均符合第4届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准〔1〕(均经过颅脑CT或者MRI证实)。排除既往有脑卒中病史、有抑郁等精神病史、近期内抗抑郁药物摄入史；近1年内有重大精神创伤史或较大医疗事件(如较大手术等重大疾病)。患者病情稳定，愿意并能配合调查。脑卒中患者PSD的发生率为60.2%。其中非抑郁组259例，PSD组391例。见表1。

1.2调查用量表及诊断或判定标准 ①神经功能缺损评定采用1995年我国第4次脑血管病学术会议通过、并被国际上广泛使用的斯堪的纳维亚脑卒中量表(SSS)为基础制定的改良斯堪的纳维亚脑卒中量表〔1〕为标准进行评定。1～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型。②日常生活自理能力(ADL)评定采用功能独立性测评(FIM)量表〔2〕(1984年由美国康复医学会设计，是目前国际上最流行的功能评定方法)对ADL进行评价。18～126分。126分=完全独立；108～125分=基本独立；90～107分=有条件的独立或极轻度依赖；72～89分轻度依赖；54～71分中度依赖；36～53分=重度依赖；19～35分=极重度依赖；18分以下=完全依赖。抑郁评定运用多模式方法诊断(MMADD)〔3〕进行。以3次评定结果相同的2次为PSD的诊断结果。对于语言交流障碍的患者，采用脑卒中失语抑郁量表(ADRS)〔4〕进行评价，该量表是专门针对失语患者的评估工具。

表1 PSD的影响因素〔n(%)〕

1.3影响因素的调查 对于可能导致PSD的影响因素如年龄、性别、病程、文化程度、家庭关系、经济状况、ADL、神经功能缺损、病灶侧性、脑卒中性质等进行现场调查研究。

1.4统计学分析 采用SPSS16.0软件进行χ2检验、t检验。相关因素分析中首先对有关临床资料进行单因素分析(用t检验或近似t检验、χ2检验)，之后将单因素分析中有统计学意义的变量带入Logistic回归模型进行非条件多因素分析。

2 结 果

单因素分析的危险因素之间可能有较密切的联系，存在多重共线现象，引起混杂作用，故采用非条件逐步 Logistic 回归进行变量的筛选。以是否存在PSD为应变量，对单因素分析中P<0.05的变量：性别、病程、家庭关系、社会心理、经济状况、ADL、神经功能缺损等7个变量进行非条件逐步 Logistic 回归分析筛选危险因素(α入=0.10，α出=0.10)，结果：性别、家庭关系、社会心理因素、日常生活自理能力、神经功能缺损与PSD相关，而病程、经济状况与PSD无关。见表2。

表2 非条件Logistic线性回归结果分析

3 讨 论

目前国内外多数研究认为PSD发生并非单一机制所能解释，它是一种集生物、心理、社会等众多因素参与的生物学基础上的心理应激反应。①神经递质学说〔5〕：该学说认为脑卒中后病变累及5-羟色胺(5-HT)能神经元和去甲肾上腺素(NE)能神经元及其通路，导致2种递质失衡而引起抑郁。②社会心理学说：该学说认为家庭、社会、生理等多因素综合作用致脑卒中后生理和心理平衡失调而产生反应性抑郁。③细胞因子假说：该假说认为由于脑卒中后有大量的炎性细胞因子表达，细胞因子5-HT与吲哚胺2、3-双加氧酶(IDO)的相互作用在PSD中可能起着重要作用。④解剖学因素学说：Robinson等〔6〕提出左侧大脑半球前部的损害，特别以累及左额叶背外侧者与抑郁有明显的相关性。而且左额皮质和左基底节区的脑卒中更易发生重症抑郁，损伤前界与额极的距离和PSD的程度明显相关。

PSD发生率约在20%～79%之间，多在 40%～50%之间〔7〕，Pohjavaara等〔7〕对486例55～85岁的缺血性脑卒中患者进行的PSD的研究，发现PSD总发生率为40.11%。Robinson等〔6〕发现脑卒中患者60%在发病后2年内出现抑郁症状。李文华等〔8〕、刘素坤等〔9〕通过横断面调查报道PSD发生率在30%～50%。Fuh等〔10〕曾对国内农村老年人进行PSD研究报道，普查的26 105人中，45例脑卒中生存者中28例患有抑郁，约占脑卒中的62.12%。

本研究PSD的发生率与Fuh等〔10〕的研究报道相一致，也与李红玲等〔11〕对住院脑脑卒中患者采用MMADD进行PSD评定的结果(62%)相一致，说明目前农村地区PSD发生率与城市社区等地区的发生率基本一致。同Robinson等〔6〕对脑卒中发病后2年内并发PSD的发病率(60%)的研究报道也相一致。并且神经功能缺损程度越重，PSD的发病率越高。

本文单因素结果与王刚等〔12〕研究显示年龄、文化程度、脑卒中性质、病灶侧性都与 PSD发生无关结果相一致，与Pohjasvaara等〔7〕的研究结果也相一致。

病程、经济状况在单因素分析中与PSD有关，而多因素分析却与PSD无关，分析原因可能为：①可能导致PSD的以上单危险因素之间可能有较密切的联系，存在多重共线现象，引起混杂作用〔13〕。就经济状况而言，②本研究通过对农村地区脑卒中患者进行的调查研究，由于患者文化程度等因素的影响，在调查研究过程中患者的配合程度不一(尤其是受到家财不可外扬等传统思想的影响)，可能也会对上述结果造成影响。③随着我国经济的高速发展，农民经济状况有了明显改善；另外随着新型农村合作医疗的广泛推广，广大农民就医形势得到了一定程度的改善，经济状况对于PSD的影响受到不同程度的下降。就病程而言，与李红玲等〔11〕的研究不一致，分析原因可能是：本研究选取的研究对象为病程在3个月～2年内的所有脑卒中患者，在单因素中，PSD的发病率多集中于6个月～1年内，而在调查过程中，有相当一部分病人PSD的发病时间与调查时间不一致，这是造成病程因素在非条件逐步Logistic回归分析中被排除在PSD的相关因素之外的一个重要原因。这与张皓等〔14〕，王刚等〔12〕的研究结果相一致。

本文女性严重抑郁的患病概率约为男性的2倍，这与Paradiso等〔15〕的研究相一致。这可能与女性生活成长的社会环境因素以及女性自身的心理及生理等特点密切相关。Kotila等〔16〕的研究结论也证实了女性脑卒中患者并发PSD的发病率明显高于男性。

广大农村地区脑卒中患者因言语、肢体功能障碍，由此而产生的社会或家庭角色的改变，使患者普遍产生无用感、绝望感和包袱感，这是导致内源性抑郁的主要原因。同时由于患者家庭成员及社会其他人员对于PSD的认知缺失，导致患者与家庭成员、邻里的交往频度显著减少，造成脑卒中患者与家庭成员及周围邻居之间心理的隔阂，这进一步加重了患者自卑感，从而产生外源性抑郁〔17〕。同时广大农民社会生活压力迫使脑卒中患者的家属无暇照顾患者，也是造成患者心理障碍的一个因素。

神经功能缺损越重，ADL越差，患者越需要他人照顾，PSD的患病率也越高。神经功能缺损，虽然不能诱发反应性抑郁，但是却导致患者ADL下降，导致患者心理障碍也就越重，而PSD却可以延缓神经功能康复。神经功能缺损和ADL与PSD之间呈正相关。多数学者〔18〕认为，可能是由于脑卒中导致认知、肢体活动、生活自理能力和工作能力等方面损害，使患者产生心理障碍，影响康复治疗效果。Morris等〔19〕发现，左侧大脑半球，尤其是左额叶及基底核区损伤者更易发生PSD，与本研究结果不符，这可能是由于研究侧重点不同造成的。

4 参考文献

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