消化内科急诊绿色通道诊治急性上消化道出血的临床价值

林燕凤 黄 媛 付朝丽 张北平 赵小青 奚旭杰 刘 刚 刘嫦亮

(广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院，广东 广州 510120)

急性上消化道出血是消化内科常见的急症，病情急，变化快，病死率高。早期诊断、系统、及时地处理关系到抢救的成败，对改善患者预后至关重要。我院消化内科通过建立急性上消化道出血绿色通道，实施一套比较规范的诊治流程，在提高疗效、降低医疗费用方面取得明显成效。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2011年1月至2012年12月在我院急诊科就诊的上消化道出血患者207例，其中男145例，女62例，年龄18～91〔平均(58.1±42.1)〕岁。根据出血原因分为急性非静脉曲张性上消化道出血177例及肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血30例。标准的制定主要参考中华医学会消化病学分会2009年杭州制定的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)和中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会内镜学分会2008年杭州制定的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008，杭州)。按照是否启用绿色通道将患者分为试验组(114例)和对照组(93例)。两组年龄、性别、出血原因、程度等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法 试验组启用院内急诊绿色通道，按本院消化内科急性上消化道出血绿色通道初步方案实施救治；对照组未启用绿色通道，接诊后采取常规救治。分析绿色通道实施情况，比较两组患者住院时间、治疗总费用、止血时间、临床疗效之间的差别。

1.2.2绿色通道具体实施方法 启动绿色通道后，立即呼叫值班的负责人调配绿色通道小组人员进行救治，通知胃镜室、血库、病房等相关部门做好相应准备，保证绿色通道通畅无阻。急诊医生初步评估病情，护理人员完成各项监测、开通静脉通道等，并给予补充血容量、抑制胃酸、药物止血等对症支持治疗，消化科会诊医生15 min内到位，对病情进行专科评估，与家属谈话等，需要急诊胃镜患者，立即送胃镜室行胃镜检查及治疗，所有转运过程均有经过专门培训的医护人员陪同。各阶段负责人记录从接诊至送入病房、留观病房的救治过程。如在住院、留观前进行了其他诊治或涉及介入、放射科、血库、其他科室会诊等，须记录其执行的方式及时间。

1.2.3疗效标准 排除以下活动性出血证据可认为止血成功：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；②红细胞计数、血红蛋白测定量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；③胃管抽出物有较多新鲜血。痊愈：7 d内无呕血，大便潜血连续3次阴性，周围循环衰竭症状明显好转，血红蛋白明显回升；好转：7 d内无呕血，大便潜血连续3次少于2+，周围循环衰竭症状好转，血红蛋白有回升趋势；未愈：7 d内仍有呕血症状，大便潜血3+～4+，周围循环衰竭症状无明显改善，血红蛋白继续下降，或病情恶化、死亡等。有效=痊愈+好转。

2 结 果

2.1两组患者治疗情况比较 试验组启动急诊绿色通道后，其止血时间、住院天数、住院总费用及临床疗效等各方面均明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗情况比较±s)

2.2试验组绿色通道实施情况 试验组患者均按照我院消化内科绿色通道初步方案进行救治。接诊10 min内、10～30 min、30 min以上开通静脉通道接受药物治疗的分别有96例(84.2%)、17例(14.9%)、1例(0.9%)；114例患者中进行急诊胃镜治疗的有108例(94.7%)，均在接诊24 h内进行，除2例发现胃恶性肿瘤转外科手术治疗及1例肝硬化肝功能失代偿、大量失血后休克未能抢救成功，其余均实现镜下止血，内镜止血成功率达97.2%。未愈的9例患者中，除上述1例死亡，其余8例患者均在治疗7 d以上后成功止血。

3 讨 论

上消化道出血是消化科常见的急危重症。本病发病突然，发展迅速，病情严重者如不及时抢救，可危及生命，极易发生医疗纠纷。研究显示〔1〕,早期复苏及急诊胃镜对提高抢救成功率具有重要意义。急救绿色通道是医院为急危重病人提供的快速、高效的服务系统，是救治急危重病患者最有效的体制。研究表明〔2〕，通过建立一套规范的诊治流程，建立急性上消化道出血绿色通道，系统、快速、合理的对其进行医护处理，尽早开展急诊胃镜等相关检查，对于早期诊断与及时治疗，提高临床疗效乃至于抢救的成败，降低病死率，改善患者预后，降低医疗费用，减少医疗资源的浪费等有重要的意义。我院消化内科积极开展急性上消化道出血绿色通道，并针对其实施的情况、临床及经济效益进行研究。

本院消化内科成立重点病种绿色通道领导小组，根据临床需要规划与相关专科一起制定急性上消化道出血绿色通道的流程，制定相关的诊疗规范及质控指标。强调岗位责任制，规范制定急救特殊情况下的应急预案流程，建立院内急救网络，保持与各专科、重症监护病房(ICU)、麻醉科、手术室的沟通和联系，实现了有效的救治协作。

我院绿色通道小组定期派人外出参加急救培训学习提高，提升绿色通道医护人员专业知识水平。吸取同行急诊绿色通道建设的经验〔3〕，除加强急诊医疗、护理等基本知识的学习和培训外,同时还加强社会、心理、人为管理和职业道德培训，开展应急反应能力的训练和演练,使医疗救护队伍既有良好的急救医学技能,又有独立分析与解决难题的综合能力和心理素质。此外，还重视与急诊科、检验科、影像科、ICU、胃肠外科、麻醉科、介入科等相关科室的交流、学习以及协作演练，增加配合的默契性，提高抢救应变能力。

临床护理研究〔4〕及工作经验表明，在建设生命绿色通道中，急救护理工作是极其重要的环节，急救护理程序化是抢救生命的需要〔5〕。在本次研究中，重点加强对绿色通道管理及人才建设，做到分工明确，责任落实到人。提升医护人员专业知识水平，制定合理的临床护理路径，指导护士有预见性的工作，熟练而准确地配合医生抢救，使急诊护理工作程序化，确保急诊急救工作的开展及绿色通道的畅通，使救治规则更趋合理，抢救成功率更高。本研究显示，绿色通道救治急性上消化道出血缩短了患者出血停止时间及住院治疗时间，降低了住院费用，提升救治水平，降低医疗资源和费用的浪费，患者治疗态度和行为依从性及满意度高。

综上，急诊绿色通道设计能有效节约时间和简化相关程序,赢得抢救时间,显现了安全有效的医疗服务,提升急救的能力。因此，急性上消化道出血绿色通道的构建对消化专科乃至整个医院对急危重症的反应能力和水平都有重要意义，值得进一步去探索。

4 参考文献

1Cappell MS,Friedel D.Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding:from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy 〔J〕.Med Clin North Am,2008；92(3):491-509.

2张黎明,肖文斌,朱继红,等.急诊绿色通道诊治上消化道出血275例临床及费用分析〔J〕.临床内科杂志，2004;21(3):186-8.

3刘 慧.急诊绿色通道的建设管理〔J〕.黑龙江医药,2009;22(4):505.

4刘 娅.急性上消化道出血的临床观察与护理分析〔J〕.中国保健营养(下旬刊)，2013；23(1)：376-7.

5周少林，陈爱莲.急诊护士在急诊绿色通道中的管理作用〔J〕.河北医学,2007;13(6):740-1.