腹腔镜手术治疗中老年急性腹膜炎240例

梁科展

(蓬莱市人民医院普外科,山东 蓬莱 265600)

急性腹膜炎是临床常见的普外科急腹症之一，感染及腹腔脏器的损伤等因素均可能导致该病发生，具有起病急、病情发展快的特点。老年患者因体质虚弱、营养不良、免疫力差等情况更容易导致危险发生，如诊疗不够及时，很可能导致患者出现感染性休克、器官功能衰竭等高危病症，严重威胁患者生命健康〔1〕。手术治疗是临床治疗急性腹膜炎的主要方法，但开腹手术由于创伤较大、术后并发症多、感染概率高，患者耐受性差等特点，在一定程度上限制了其应用。本文老年急性腹膜炎患者采用腹腔镜手术予以治疗，效果较为满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2010年3月至2013年3月收治急性腹膜炎患者240例，随机分为观察组和对照组，每组120例。观察组男64例，女56例，年龄52～78〔平均(61.8±6.4)〕岁。发病时间2～9 h，平均(4.1±0.7)h。其中，化脓性阑尾炎49例，阑尾周围脓肿38例，化脓性胆囊炎12例，阑尾穿孔7例，单纯性阑尾炎6例，胃十二指肠穿孔6例，卵巢巧克力囊肿破裂1例，宫外孕破裂1例。对照组男61例，女59例，年龄54～82〔平均(63.1±7.7)〕岁。时间发病2～8 h，平均(3.9±0.9)h。化脓性阑尾炎45例，阑尾周围脓肿33例，化脓性胆囊炎15例，阑尾穿孔9例，单纯性阑尾炎7例，胃十二指肠穿孔6例，卵巢巧克力囊肿破裂3例，宫外孕破裂2例。两组患者年龄、性别、病史、疾病类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 根据《急症腹部外科学》2010版急性腹膜炎的诊断标准〔2〕，患者伴有腹痛、腹胀、腹部压痛及反跳痛、恶心、呕吐、发热、白细胞增多、肠鸣音消失等症状；结合腹部X线、B超、CT、实验室检查及腹腔穿刺可确诊。

1.3方法

1.3.1观察组 对120例老年患者行气管插管全身麻醉，脐部下缘穿刺建立观察孔，气腹压力约为14 mmHg，腹胀明显者采用开放人工气腹法。首先进行全腹腔的探查，探查顺序为：右上、左上、左下、右下、盆腔。在明确病变位置后，根据情况改变体位。不同病变部位及性质采用不同操作孔设立方式，根据急性腹膜炎的手术操作原则进行。需要彻底清洁腹腔、原发病灶积极彻底处理、引流充分等。腹腔镜下无法完成的手术需要及时中转开腹手术。术中密切监控患者血压、心率、血氧饱和度等生命体征。术后常规给予彻底清洁腹腔、抗菌抗炎、补液、胃肠减压、置入腹腔引流管等操作。

1.3.2对照组 120例老年患者采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，当腹壁肌肉万全松弛后，根据患者情况选择手术切口。阑尾手术采用常规麦氏切口；胆囊手术采用右侧肋缘下切口；胃十二指肠、小肠及妇科手术与观察组相同，不同患者要根据实际病情选择切口位置。余操作同观察组。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者手术及术后情况比较 观察组患者的手术时间、下床时间、通气时间、拔管时间、住院时间以及镇痛剂使用量均显著低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组患者术后随访情况比较 术后1年之内观察组患者出现粘连痛及粘连性肠梗阻的例数明显少于对照组(P<0.05)，术后2、3、5年两组粘连痛及粘连性肠梗阻差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者手术及术后情况比较±s,n=120)

表2 两组患者术后随访情况比较(n,n=120)

3 讨 论

急性腹膜炎是临床外科的常见疾病，可能引起感染性休克、腹腔脓肿，导致多器官衰竭等严重并发症，具有发病紧急、病情复杂且发展迅速、病情危重等特点。因此早期的正确诊断，选择合理的治疗方案至关重要〔3〕。急性腹膜炎的治疗方法主要为外科手术治疗及药物治疗等。手术治疗主要是传统开腹手术及腹腔镜手术。传统的开腹手术由于早期诊断较为困难，因此在选择切口部位时会出现一定的盲目性，而腹腔探查的范围及程度也会受到一定的限制，因此存在漏诊及误诊的可能性，此外因其创伤性大，住院时间长，而老年患者多体质虚弱、营养不良、免疫力差，极易导致感染等，在一定程度上限制了其应用〔4〕。

随着内镜技术的突飞猛进发展，腹腔镜技术日趋成熟，且不断引进超声刀等医疗器械，进一步扩大了其适应证。目前已经广泛应用于普外科、妇科、胸外科等〔5〕。腹腔镜可以提供膈下至盆腔的视野，探查范围较大，精确度好，根据探查结果选择操作孔位置，可进一步提高手术的效率及准确率。即使最终无法在腹腔镜下完成手术，也为开腹手术提供了具体病变位置等信息，从而避免切口过大、盲目剖腹探查、切口选择错误等操作。具有微创性、伤口感染概率低、恢复快、并发症少、对胃肠道刺激较少等优点〔6〕。

腹腔镜治疗急性腹膜炎的过程中需要注意：(1)要严格把控手术的各项指征，通过充分全面的术前检查，综合评估患者需要选取的麻醉方法，手术方法，患者是否有腹腔内严重粘连、是否有腹腔手术病史等，凝血功能是否正常，是否合并心衰及多器官衰竭等疾病。通过综合评估，判断患者是否适合采用腹腔镜手术。(2)急性腹膜炎要求较高的手术水平、丰富的经验及熟练的腹腔镜操作技巧，遇到危急关头，要冷静、细心、耐心地完成手术，平时需要不断加强各疾病的病理特点、组织结构等学习。(3)医者要充分利用患者的体位和Trocar。第一个Trocar常规是选择脐孔下缘，通过此观察孔，可广泛、全面探查整个腹腔，根据探查到具体疾病的部位，逐步增加腹壁孔。选择观察孔及操作孔时，需要注意既可以充分暴露病变，又有利于操作和冲洗。而探查时需要讲究一定的顺序，先全面后局部，先实质后空腔，需要系统而全面〔7〕。

另外当发现腹腔积脓、积液、积血，有黏稠物质如食糜或纤维素附着等情况，要重点注意可能为病变来源。但由于急性腹膜炎患者腹腔内有明显的炎症，炎症反应可能导致病变处器官出现水肿，弹性减弱，脆性增加等情况，因此手术者在术中务必动作轻柔，避免蛮劲所造成的医源性损伤，并且要时刻监测老年患者血压、心率、血氧饱和度等临床生命体征〔8〕。术后，需要注意在彻底吸除腹腔渗出液后，再行腹腔大规模冲洗，而冲洗时保持患者头高脚低位的体位，术后需常规放置腹腔引流管。当腹腔镜下手术困难或出现严重并发症时，应果断、及时中转开腹手术。由于腹腔镜治疗急性腹膜炎的感染率较腹腔镜其他手术高，其原因可能与术中腹腔内渗出黏液有关，因此术后应给与抗菌药物预防术后感染。

综上，急诊腹腔镜术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，值得在临床广泛推广应用。

4 参考文献

1刘建华.急性腹膜炎腹腔镜手术与开腹手术的临床对比分析〔J〕.中国医药指南，2013;11(4)：531-2.

2李桂民，薛明喜，李晓梅.急症腹部外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，2010:62-3.

3王 哲.腹腔镜诊治急性腹膜炎528例分析〔J〕.腹腔镜外科杂志，2012;17(3)：222-3.

4郭君平，蔡文伟，陈旭明，等.急诊腹腔镜探查在急性腹膜炎中的临床应用〔J〕.中国急救复苏与灾害医学杂志，2011;6(8)：754-5.

5Huang CJ,Chun CY,Hsieh CH.Laparoscopic management for seprafilm-induced sterile peritonitis with paralytic Ileus:report of 2 cases〔J〕.J Minimal Invas Gynecol,2012;19(5)：663-6.

6Pietro A,Daniela PC.Diagnostic and therapeutic value of laparoscopy for small bowel blunt injuries: A case report 〔J〕.Intern J Surg Case Rep,2011;2(8):316-8.

7Marvin H,Jacob CL.Value of laparoscopy in children with a suspected rotation abnormality on imaging〔J〕.J Pediatric Surg,2011;46(7): 1347-52.

8Kahram AN,Tuncay Ok,Smail T,etal.Gaseous distension of the urinary bag during CO2laparoscopy in the usual operative settings: Does the CO2diffuse into the urinary bladder or is it a sign of urinary tract injury〔J〕?As Pacific J Reproduction,2012;1(2)：98-101.