痴呆患者行为和精神症状的相关因素

伍 力 李 超 余发春

(云南省精神病医院老年科，云南 昆明 650224)

痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮层功能的紊乱，其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。通常多见于老年人群。痴呆最为常见的类型是阿尔茨海默病(AD)和血管性痴呆(VD)。痴呆综合征的临床表现有认知功能减退、生活能力下降、行为和精神症状(BPSD)。Lyketsos等〔1〕报道美国Cache郡329名痴呆中，201人(61%)在过去一月中有至少一种行为精神症状。Steinberg等〔2〕报道对61例痴呆无BPSD的患者随访18个月后，发现69%的患者出现了至少一种BPSD，发生率较高的依次为错觉28%，情感淡漠21%，异常行为21%。解恒革等〔3〕对北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查显示，痴呆患者中49.33%在近1个月内出现过至少1种神经精神症状(35.66%为临床显著性症状)，39.7%出现2种以上的神经精神症状。BPSD可导致患者家属的经济负担加大及精神上的痛苦，同时也是患者就医的主要原因〔4，5〕。本文分析云南省精神病医院老年科痴呆患者BPSD的相关因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 2008年4月至2009年3月云南省精神病医院老年科的住院及门诊患者102例,其中AD 62例，VD 29例，混合性痴呆11例。痴呆纳入标准：①符合美国精神病协会的精神障碍诊断和统计工作手册(DSM-Ⅳ-R)AD或(和)VD的诊断标准，采用Hachinski缺血指数量表(≤4分为AD ；≥7分为VD)结合大脑影像学资料鉴别AD和VD；②符合MMSE评分文盲患者≤17分，小学文化患者≤20，中学及以上文化程度患者≤24分；③发病年龄≥60 岁。排除标准：①排除抑郁症所引起的假性痴呆患者；②排除谵妄患者；③排除其他神经系统疾病、系统性疾病和物质中毒所致的痴呆患者；④排除既往有精神疾病史(如精神分裂症及情感性障碍)的患者；⑤排除正处于心、血管、肺、肝、肾等重大躯体疾病急性期的患者。

1.2痴呆患者基本情况 总计102例痴呆患者参与测评。男52例(51.0%)，女50例(49.0%)。年龄(76.81±7.19)岁。城市人口95例(93.1%)，郊区人口1例(1%)，农村人口6例(5.9%)。汉族98例(96.1%)，白族1例(1%)，回族3例(2.9%)。文盲16例(15.7%)，小学35例(34.3%),初中19例(18.6%)，高中或中专20例(19.6%),大专5例(4.9%),本科及以上7例(6.9%)。未婚2例(2.0%),已婚64例(62.8%),离婚5例(4.9%),丧偶31例(30.4%)。国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人6例(5.9%)，专业技术人员22例(21.6%)，办事人员和有关人员28例(27.5%)，商业、服务业人员2例(2.0%)，农、林、牧、渔、水利业生产人员6例(5.9%)，生产、运输设备操作人员及有关人员34例(33.3%),无业4例(3.9%)。病程(4.26±2.81)年。 MMSE评分(5.54±4.87)分。ADL评分(67.25±9.98)分。

1.3研究方法

1.3.1评价工具 包括：①自编痴呆患者基本资料调查表、②简易智力状态检查表(MMSE)、③日常生活功能量表(ADL)、④Hachinski缺血指数、⑤简明神经精神量表(NPI-Q)、⑥知情同意书。简明神经精神量表(NPI-Q)为知情人问卷〔6〕，资料主要来自病人的直接照料者。在评价痴呆常见的12个精神行为症状时，每项仅对所调查的症状进行1次提问，其后没有子问题。若被试者存在该项症状，则对该项症状的严重程度和照料者痛苦度评分。病情严重程度按3级评分，得分越高，说明患者精神行为症状越严重。照料者的痛苦度按6级评分评定，得分越高，说明该项症状对照料者构成的痛苦越大。严重程度最大总分为36(严重程度3×12个领域=36)， 照料者痛苦度最大总分为60(照料者痛苦度5×12个领域=60)。本研究仅使用该量表的症状严重程度测评部分。

1.3.2施测程序 3名精神科医生一致性培训后对102例痴呆患者进行ADL、Hachinski缺血指数量表和NPI-Q测评。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行Spearman相关分析、Kruskal Wallis Test检验、Wilcoxon秩和检验及线性逐步回归分析。

2 结 果

2.1BPSD与认知水平、日常生活能力、病程的相关分析 NPI-Q量表各条目评分与MMSE量表总分的相关分析显示，妄想、幻觉、抑郁、焦虑、易激惹条目评分与MMSE量表总分呈正相关(P<0.05或P<0.01)，其他无显著相关。NPI-Q量表各条目评分与ADL量表总分的相关分析显示，妄想、幻觉、抑郁、焦虑、易激惹条目评分与ADL量表总分呈负相关(P<0.05或P<0.01)，其他无显著相关。NPI-Q量表各条目评分与病程的相关分析显示，妄想条目评分与病程呈负相关(P<0.01)，行为紊乱条目评分与病程呈正相关(P<0.05)，其他无显著相关。NPI-Q量表总分与MMSE量表总分呈正相关(P<0.05)，与ADL量表总分呈负相关(P<0.01)，与病程无显著相关。见表1。

表1 NPI-Q量表评分与MMSE、ADL及病程的相关系数(r)

1)P<0.05，2)P<0.01

2.2不同类型、不同性别的痴呆患者BPSD评分比较 根据痴呆的类型和患者的性别将样本分为男性AD组、女性AD组、男性VD组和女性VD组，经检验四个组的年龄、MMSE评分无统计学差异(P>0.05)。4组NPI-Q量表评分比较显示：妄想、幻觉、抑郁条目评分及量表总分在四个组间有显著差异(P<0.05或P<0.01)，其余条目差异无统计学意义。女性AD组的抑郁条目评分显著高于男性AD组(P<0.008)，女性AD组的妄想、幻觉条目评分和量表总分显著高于男性VD组(P<0.008)，其余条目及量表总分两两比较差异无统计学意义。两两比较校正的(α=0.008)。见表2，表3。

表2 不同类型、不同性别的痴呆患者NPI-Q量表评分比较〔中位数(范围)〕

四组间比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与女性AD组比较：3)P<0.008

2.3BPSD相关因素回归分析 以NPI-Q量表总分为因变量，以痴呆患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、既往职业、病程、痴呆类型、MMES评分、ADL评分为自变量，采用stepwise方法进行线性逐步回归分析。MMSE评分、痴呆类型进入回归方程，显示NPI-Q量表总分主要受到MMSE评分及痴呆类型的影响。回归方程为：NPI-Q量表总分=13.354+0.370MMSE评分-2.123痴呆类型。对方程检验，F=7.637，P=0.001，有统计学意义。见表3。

表3 BPSD相关因素线性逐步回归分析

3 讨 论

痴呆患者除认知功能损害外，另一突出表现为BPSD。Tariot等〔7〕主张将痴呆的BPSD看成痴呆的核心症状之一。BPSD不仅与认知功能损害加剧、疾病恶化、预后差、日常生活功能减退、生活质量下降有关，而且增加照料者的负担和医疗费用。

痴呆患者认知功能减退程度及病程发展与BPSD发生之间的关系，在各类研究中不断探索，并提出了不同的观点。Lopez等〔8〕研究了1 155例诊断AD可能的患者，发现在痴呆的病情严重阶段，抑郁症状的发生频率减少，而在痴呆的晚期，激越、攻击行为症状的发生频率更多。盛建华等〔9〕的研究发现行为异常和抑郁症状随AD患者病情的加重而加重。曹秋云等〔10〕对AD精神行为症状的危险因素研究显示，AD患者情感障碍、焦虑恐惧与患者的病程呈负相关。本研究发现随着痴呆患者病情的发展，脑结构的毁损逐渐加重，患者的思维活动及情感活动日益衰退，与此相关的精神病性症状及情感症状的严重程度有所减轻，而在失去大脑皮层抑制的情况下，行为紊乱的症状日渐突出。

不同类型及不同性别的痴呆患者可能存在BPSD的差异。Sultzer等〔11〕研究发现在认知减退程度相当的情况下，VD患者的抑郁、焦虑和行动迟缓比AD患者更加突出。Simpson等〔12〕研究发现血管性痴呆患者的抑郁症状比阿尔茨海默病患者的更加严重，并认为此种差异与二者神经病理改变的差异有关。Cohen等〔13〕发现AD患者和VD患者在BPSD的症状类型和严重程度上都比较类似。李海林等〔14〕的研究发现AD患者激惹、焦虑与恐惧发生率较高，VD患者无目的游荡发生率和严重程度均较低。陆蓉等〔15〕的研究显示，AD患者被窃妄想、徘徊症状显著高于VD患者、而抑郁症状VD患者显著高于AD患者。在不同性别的比较中，Ott等〔16〕对28 367例AD患者的研究显示，男性较女性易于出现来回走动、谩骂和行为不当，而幻觉、妄想及抑郁等症状则无性别差异。评价工具及样本的差异可能是不同研究的结果存在差异的原因。本研究发现在AD患者中女性的抑郁症状比男性更加严重，AD的女性患者在幻觉、妄想症状及总体BPSD上比男性VD患者更为突出。不同痴呆类型神经病理改变的差异是否能导致痴呆患者BPSD的差异，不同性别的痴呆患者是否存在BPSD的差异，这些问题仍有待更多研究进行探索。

痴呆患者BPSD的发生及表现出的严重程度，受到较多因素的影响。本研究结果提示痴呆患者的认知功能水平及痴呆的类型与患者的BPSD关系较为密切。根据回归方程中的回归系数，推测认知功能水平相对较好和痴呆类型为AD的患者，总体上BPSD更为严重。

4 参考文献

1Lyketsos CG，Steinberg M，Tschanz JT,etal.Mental and behavioral disturbances in dementia：findings from the Cache County Study on Memory in Aging〔J〕.Am J Psychiatry，2000；157(5)：708-14.

2Steinberg M，Sheppard JM，Tschanz JT，etal.The incidence of mental and behavioral disturbances in dementia：the cache county study〔J〕.J Neurol Psychiatry Clin Neurosci，2003；15(3)：340-5.

3解恒革，王鲁宁，于 欣，等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查〔J〕.中华流行病学杂志，2004；25(10)：829-32.

4Schneider J，Murray J，Banerjee S，etal.EUrocare：a cross-national study of co-resident spouse carers for people with Alzheimer's disease：I--Factors associated with carer burden〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，1999；14(8)：651-61.

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11Sultzer DL，Levin HS，Mahler ME，etal.A comparison of psychiatric symptoms in vascular dementia and Alzheimer's disease〔J〕.Am J Psychiatry，1993；150(12)：1806-12.

12Simpson S，Allen H，Tomenson B，etal.Neurological correlates of depressive symptoms in Alzheimer's disease and vascular dementia〔J〕.J Affect Disord，1999；53(2)：129-36.

13Cohen D，Eisdorfer C，Gorelick P，etal.Psychopathology associated with Alzheimer's disease and related disorders〔J〕.J Gerontol，1993；48(6)：255-60.

14李海林，沈 伟，叶 勤，等.痴呆患者心理和行为症状特征以及利培酮疗效的研究〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2004；30(6)：754-6.

15陆 蓉，张 廉，吴瑞枝，等.阿尔茨海默病与脑血管性痴呆临床特征比较〔J〕.临床精神医学杂志，2002；12(4)：203-4.

16Ott BR，Lapane KL，Gambassi G.Gender differences in the treatment of behavior problems in Alzheimer's disease.SAGE Study Group.Systemic Assessment of Geriatric drug use via Epidemiology〔J〕.Neurology，2000；54(2)：427-32.