老年冠心病患者PCI术后氯吡格雷抵抗及与CYP2C19基因多态性相关性

卢立欣 李明杰 刘学红

(山东省交通医院药学部，山东 济南 250031)

临床上抗血小板常用的药物是氯吡格雷，其联合阿司匹林已在经皮冠状动脉介入(PCI)和急性冠状动脉综合征(ACS)术后得到广泛应用，能明显降低发生心血管事件的概率〔1〕。但是氯吡格雷抵抗(CR)却严重影响了治疗效果，从而导致临床血栓事件的发生。目前尚未阐明CR的明确机制，认为其中重要的一个遗传因素是基因多态性〔2〕。细胞色素P450的一种主要代谢酶是CYP2C19(细胞色素P450 2C19)，其是氧化代谢氯吡格雷的关键酶，且CYP2C19*3和CYP2C19*2是其主要的突变位点，作为亚洲人群最普遍的类型，发生频率分别为5%～10%和30%～50%。如今已公认CR发生增加是由于CYP2C19*2的基因变异，但尚未明确CR是否与CYP2C19*3的基因多态性相关〔3〕。本研究旨在探讨老年冠心病患者PCI后CR发生与CYP2C19*3和CYP2C19*2位点基因多态性的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 2012年2月至2014年2月接受PCI治疗的老年冠心病患者150例，定义最大血小板聚集率(MPA)>50%为CR，分为50例CR组和100例非CR组。入选标准：①确诊为冠心病后行PCI手术，且进行双联抗血小板的治疗；②年龄60～80周岁。排除标准：①拟近期行外科手术者；②近期有服用糖蛋白抑制剂的患者；③存在抗血小板治疗的禁忌证者；④对阿司匹林或氯吡格雷不能耐受或过敏者；⑤凝血功能异常或存在严重肝脏疾病者；⑥近期有出血的倾向或易出血者；⑦最近1个月内服用过氯吡格雷者；⑧血小板比积<30%或血小板计数<100×109/L。两组基线资料无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料的比较

1.2研究方法 PCI手术前1 d氯吡格雷和阿司匹林的负荷剂量都是300 mg，术后分别维持75 mg/d和100 mg/d的剂量，连续3 d服用氯吡格雷。MassAPPAY Analyzer，G384+10 Spectrochip，MassAPPAY compact System，MassAPPAYTMNanodispenser，MassAPPAYTMLiquid Handler，Clean Resin，iPLEXTMReagent Kit均购自SEQUENOM公司，PCR扩增仪购自Applied Biosystems公司，dNTP Mixture购自TaKaRa公司，HotStarTap DNA Polymerase购自Qiagen公司，无水乙醇来自西陇化工股份有限公司，96孔板购自Abgene公司，引物购自上海邃志生物科技有限公司，全血基因组DNA提取试剂盒购自北京百泰克生物技术有限公司，HH-S恒温水浴锅购自郑州佳创仪器设备有限公司，SK-1快速混匀器购自苏金壇医疗仪器厂，D-37520台式离心机来自Thermo公司，PACK-4多通道血小板聚集仪购自美国Helena公司。

第4天清晨服药前采集5 ml静脉血，常温下10 min 800 r/min离心，获得富血小板血浆(上层血浆)用于MPA测定；将血标本(已吸取了富血小板血浆)进行10 min 4 000 r/min离心，获得贫血小板血浆(作为测定MPA前的调零备用)，提取基因组DNA则采用剩余血细胞。血小板聚集率用PACK-4多通道血小板聚集仪来测定，采集贫血小板血浆作为凋零备用，对富血小板血浆内的血小板计数进行调整，然后放置在比色管里，加入ADP 20 μmol/L的诱导剂对血小板聚集率进行测定，得出MPA的结果。取200 μl血细胞，提取基因组DNA时依据全血基因组DNA提取试剂盒的说明书进行。CYP2C19*3和CYP2C19*2基因型的检测通过MALDI-TOF质谱技术，由上海邃志生物公司检测。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t和χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床指标对比 CR组MPA值显著高于非CR组(P<0.01)，而血小板数量、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等使用史均无统计学差异(P均>0.05)。见表2。

表2 两组临床指标对比

2.2两组CYP2C19*3和*2基因表型比较 CR组CYP2C19*2、*3出现突变的比例显著高于非CR组(P<0.01)，见表3。入组患者CYP2C19*2等位基因G为69.3%，A为30.7%，CYP2C19*3等位基因G为95.3%，A为4.7%。

表3 两组YP2C19*3和*2基因表型对比(n)

3 讨 论

本研究说明发生CR与CYP2C19有关联，且CR风险的增加可能由CYP2C19导致，与研究结果〔4〕相符；CYP2C19基因多态性的分布具有地域和种族的差异性〔5〕。Mega等〔6〕发现经氯吡格雷治疗的162例健康受试者中近30%携带至少一个CYP2C19等位基因，其血浆氯吡格雷的活性代谢产物的水平相对非携带者少32.4%。上述两篇文献分别从药动学和药效学的角度证实了CYP2C19基因多态性为一种预测CR的重要因子〔7〕。

患者对氯吡格雷的反应具有明显的个体差异，一些患者未能充分抑制血小板致使血小板聚集率上升，从而导致CR的发生，提示心血管事件复发和再发的风险增加，对临床预后产生了严重的影响〔8〕。两项大型的临床研究Sibbing等〔9〕和Simon等〔10〕证明CYP2C19变异是经氯吡格雷治疗之后出现支架内血栓的一个主要原因，也是一个独立预测PCI术后经氯吡格雷治疗发生不良心血管事件的因素。因此，临床治疗期间，对CYP2C19多态性进行监测来筛选出发生CR的高危人群，依据其基线资料、血小板聚集率的指标以及基因型资料对个体进行基因导向型给药，避免发生不良的心血管事件，给患者提供最大益处〔11〕。然而，针对CR患者，主要实施以下3种对策：换用新型的抗血小板药物，如普拉格雷；添加第3种药物，如西洛他唑；加大氯吡格雷的负荷剂量或维持剂量等，同时要注意避免药物之间的相互作用〔12〕。

当然，本研究存在一定的局限性，样本量小，未来仍需展开对多个CYP2C19多态位点的更加深入的相关性研究和增加更庞大的样本量，对CR与基因遗传变异的关系展开进一步探讨。

4 参考文献

1Brendel K, Weigel G, Griesmacher A,etal. Low prevalence of clopidogrel and acetylsalicylic acid resistance in patients with acute myocardial infarction and pantoprazole treatment in everyday practice〔J〕. Int J Cardiol,2013;168(1):589-90.

2Fifi JT, Brockington C, Narang J,etal. Clopidogrel resistance is associated with thromboembolic complications in patients undergoing neurovascular stenting〔J〕. Am J Neuroradiol, 2013;34(4):716-20.

3Correll M, Johnson CK, Ferrari G,etal. Mutational analysis clopidogrel resistance and platelet function in patients scheduled for coronary artery bypass grafting〔J〕. Genomics, 2013;101(6):313-7.

4Sangkuhl K, Klein TE, Altman RB. Clopidogrel pathway〔J〕. Pharmacogenet Genomics,2010;20(7):463-5.

5Mijajlovic MD, Shulga O, Bloch S,etal. Clinical consequences of aspirin and clopidogrel resistance: an overview〔J〕. Acta Neurol Scand, 2013;128(4):213-9.

6Mega JL, Hochholzer W, Frelinger AL 3rd,etal. Dosing clopidogrel based on CYP2C19 genotype and the effect on platelet reactivity in patients with stable cardiovascular disease〔J〕. JAMA,2011；306(20):2221-8.

7Lundstrom A, Laska AC,Von Arbin M,etal. Glucose intolerance and insulin resistance as predictors of low platelet response to clopidogrel in patients with minor ischemic stroke or TIA〔J〕. Platelets,2014；25(2):102-10.

8Hasan MS, Basri HB, Hin LP,etal. Genetic polymorphisms and drug interactions leading to clopidogrel resistance: why the Asian population requires special attention〔J〕. Int J Neurosci,2013；123(3):143-54.

9Sibbing D, Stegherr J, Latz W,etal. Cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism and stent thrombosis following percutaneous coronary intervention〔J〕. Eur Heart J,2009;30(8):916-22.

10Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M,etal. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events〔J〕. N Engl J Med,2009；360(4):363-75.

11Bozbeyoglu E, Satilmis S, Aksu H,etal. Impact of clopidogrel resistance on ST-segment resolution and no-reflow in acute myocardial infarction with ST-elevation patients treated with a primary percutaneous coronary intervention〔J〕. Coron Artery Dis, 2012;23(8):523-7.

12Ibrahim O, Oteh M, A Syukur A,etal. Evaluation of aspirin and clopidogrel resistance in patients with acute coronary syndrome by using adenosine diposphate test and aspirin Test〔J〕. Pak J Med Sci, 2013;29(1):97-102.