合并高血压与无高血压的60岁以上肥厚型梗阻性心肌病患者行化学消融临床疗效及安全性比较

李成洋, 李占全, 赵颖军，石蕴琦

合并高血压与无高血压的60岁以上肥厚型梗阻性心肌病患者行化学消融临床疗效及安全性比较

李成洋, 李占全, 赵颖军，石蕴琦

目的: 总结60岁以上合并高血压的老年肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者与无高血压的老年HOCM患者行经皮室间隔心肌化学消融术（PTSMA） 治疗的近期(≤30天)疗效及并发症发生情况。

方法: 对1998-07至2013-07实施PTSMA治疗的44例60岁以上老年患者的临床资料和化学消融结果进行回顾性分析，总结合并高血压的HOCM患者（合并高血压HOCM组）23例及无高血压的HOCM患者（无高血压HOCM组）21例行PTSMA近期疗效和术中、术后围术期并发症的发生情况，探讨60岁以上老年HOCM患者行PTSMA的疗效及安全性。

结果: 合并高血压的老年HOCM患者23例，其中22例接受PTSMA治疗，术后比术前静息及早搏后左心室流出道压力阶差明显下降[（12.27±10.18）mmHg vs（ 66.95±35.21）mmHg，（ 39.95±16.82）mmHg vs（ 115.32±32.86）mmHg，P均＜0.01]；无高血压HOCM组 21例患者接受PTSMA治疗，术后比术前静息及早搏后左心室流出道压力阶差亦明显下降[（17.81±20.73）mmHg vs（ 75.43±46.50）mmHg，（39.24±23.74）mmHg vs（ 133.19±48.76）mmHg，P均 ＜0.01]。 两组术前后静息及早搏后左心室流出道压力阶差变化值无明显差异[（ ⊿54.68±31.31）mmHg vs（ ⊿56.19±39.11）mmHg，P=0.889；（ ⊿75.36±32.05）mmHg vs（ ⊿93.95±41.63）mmHg， P=0.108]。两组总并发症发生率无明显差异（52.2% vs 47.6%， P=0.763），两组严重并发症（包括死亡、Ⅲ度房室传导阻滞、急性左心衰竭）发生率差异无统计学意义（30.4% vs 14.3%， P=0.202）。合并高血压HOCM组≥70岁的老年HOCM患者死亡率明显高于无高血压HOCM组患者（P=0.034）。

结论: 合并高血压的老年HOCM患者与无高血压的老年HOCM患者对无水酒精行PTSMA治疗均有明显疗效，但合并高血压的70岁以上老年HOCM患者行PTSMA时更易出现较严重并发症，故对这部分患者施行PTSMA应谨慎。

心肌病，肥厚型梗阻性；经皮室间隔心肌化学消融术；老年；高血压

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:181.)

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是一种常见的家族性疾病[1]，经皮室间隔心肌化学消融术（PTSMA）目前已成为治疗HOCM的有效方法之一[2]。而高血压是一种最常见的老年疾病，老年HOCM患者常常合并有高血压。高血压是否会影响化学消融对于HOCM的临床疗效和安全性，是一个值得探讨的课题，而此类报道却较少，因此对比研究合并有高血压的老年HOCM患者与无高血压的老年HOCM患者做PTSMA的疗效和安全性具有相当的临床意义。本研究对比分析我院60岁以上合并高血压的老年HOCM患者及无高血压的老年HOCM患者实施PTSMA的临床资料，探讨其临床疗效和安全性，为老年HOCM患者行PTSMA提供借鉴。

1 资料和方法

研究对象：我院1998-07至2013-07行PTSMA的60岁以上患者共44例，其中合并高血压的HOCM患者（合并高血压HOCM组）23 例，年龄60～82（67.57±5.70）岁，男性 6例（26.1%），均服用降压药，血压控制在正常范围；无高血压的老年HOCM患者（无高血压HOCM组）21 例，年龄60～76（66.86±4.94）岁，男性 8 例（38.1%）。

入选标准：60岁以上有明显的临床症状，例如晕厥、心绞痛或心功能不全[纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级]或心功能Ⅱ级合并猝死危险因素；药物治疗效果不佳，愿意接受PTSMA治疗者;超声提示，间隔肥厚＞15 mm；流出道狭窄＜11 mm；二尖瓣收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM征）阳性；导管测压显示左心室流出道压力阶差 （LVOTPG）静息时≥50 mmHg，或静息时≥30 mmHg，应激时≥ 70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：非梗阻性心肌病；心室间隔支造影显示间隔支向非间隔区供血；合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患；合并严重的瓣膜病变；不能确定靶间隔支。

PTSMA方法：按照标准的PTSMA操作方法进行[3，4]。

2 结果

冠状动脉造影结果及彩色超声心动图结果：冠状动脉造影显示合并高血压HOCM组冠状动脉病变10例，无高血压HOCM组冠状动脉病变6例，两组患者年龄、性别、冠状动脉病变例数、行化学消融术前室间隔厚度、左心室流出道内径、左心室射血分数、静息LVOTPG、早搏后LVOTPG差异均无统计学意义 （P 均＞0.05），有可比性。（表1）

表1 两组患者临床基线情况（±s）

表1 两组患者临床基线情况（±s）

注：LVOTPG：左心室流出道压力阶差 HOCM:肥厚型梗阻性心肌病。1 mmHg=0.133 kPa

合并高血压HOCM组 (n=23)无高血压HOCM组(n=21)P值年龄 (岁) 67.57±5.70 66.86±4.94 0.663男性 (例) 6 8 0.393冠状动脉病变 (例) 10 6 0.305术前室间隔厚度 (mm) 22.26±3.77 22.67±4.31 0.741术前左心室流出道内径 (mm) 9.21±1.83 9.14±2.06 0.899术前左心室射血分数 0.63±0.06 0.65±0.04 0.278术前静息LVOTPG (mmHg) 67.78±34.63 75.43±46.50 0.537术前早搏后LVOTPG (mmHg) 116.96±33.05 133.19±48.76 0.200

经皮室间隔心肌化学消融术结果：合并高血压HOCM组23例患者中22例行化学消融治疗（其中1例82岁高龄患者术中球囊封堵间隔支血管，注入无水酒精前发生急性心包填塞，抢救无效死亡，未行化学消融），无水酒精用量0.5～3.0 （1.85±0.67）ml，无高血压HOCM组21例患者均行化学消融治疗，无水酒精用量0.6～3.5 （1.89±0.63） ml。合并高血压HOCM组患者术后比术前静息及早搏后 LVOTPG明显下降，差异均有统计学意义（P均＜0.01）；无高血压HOCM组术后比术前静息及早搏后LVOTPG明显下降，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。（表2）

表2 两组患者经皮室间隔心肌化学消融术结果（±s）

表2 两组患者经皮室间隔心肌化学消融术结果（±s）

注：与术前比*P＜ 0.01。△合并高血压HOCM组1例患者术中死亡，未行化学消融。余注见表1

组别 术前 术后合并高血压HOCM组 (n=22)△静息LVOTPG (mmHg) 66.95±35.21 12.27±10.18*早搏后LVOTPG (mmHg) 115.32±32.86 39.95±16.82*无高血压HOCM组 (n=21)静息LVOTPG (mmHg) 75.43±46.50 17.81±20.73*早搏后LVOTPG (mmHg) 133.19±48.76 39.24±23.74*

合并高血压HOCM组与无高血压HOCM组患者临床疗效比较：合并高血压HOCM组与无高血压HOCM组比较术前后静息LVOTPG变化值、早搏后LVOTPG变化值和无水酒精用量差异均无统计学意义（P均 ＞0.05）。（表 3）

表3 两组患者经皮室间隔心肌化学消融术前后静息和早搏后左心室流出道压力阶差变化值比较（±s）

表3 两组患者经皮室间隔心肌化学消融术前后静息和早搏后左心室流出道压力阶差变化值比较（±s）

注：注见表1

合并高血压HOCM组 (n=22)无高血压HOCM组 (n=21)P值静息LVOTPG变化值(⊿mmHg)54.68±31.31 56.19±39.11 0.889早搏后LVOTPG变化值(⊿mmHg)75.36±32.05 93.95±41.63 0.108无水酒精用量 (ml) 1.85±0.67 1.89±0.63 0.840

两组临床并发症发生情况比较：合并高血压HOCM组患者23例发生完全性右束支传导阻滞5例； 4例发生Ⅲ度房室传导阻滞，其中1例植入永久起搏器，另3例经临时起搏及药物治疗后好转；1例82岁高龄患者术中注入无水酒精前发生急性心包填塞，抢救无效死亡；1例78岁患者手术结束后即刻发生急性左心衰竭，抢救无效死亡，另1例73岁患者术后住院期间发生急性左心衰竭，治疗未好转死亡，共死亡3例，总并发症发生率52.2%（12/23），死亡发生率13.0%（3/23）。无高血压HOCM组患者 21 例，发生完全性右束支传导阻滞7例， 3例发生Ⅲ度房室传导阻滞，经临时起搏及药物治疗后好转，总并发症发生率47.6 %（10/21），死亡发生率0%。两组总并发症发生率差异无统计学意义（52.2%vs 47.6%，P=0.763），两组严重并发症（包括死亡、Ⅲ度房室传导阻滞、急性左心衰竭）发生率分别为30.4%（7/23）和14.3%（3/21）， 差异无统计学意义（P=0.202）。合并高血压HOCM组中≥70岁的患者共9例，其中死亡3例，死亡率（3/9）明显高于无高血压HOCM组死亡率（0/21，P=0.034）。

3 讨论

HOCM是一种与基因突变相关的家族性、遗传性疾病， 编码心肌肌小节蛋白的基因突变，导致室间隔肥厚形成梗阻[5]，本研究中合并高血压HOCM组的室间隔厚度、左心室流出道内径、左心室射血分数、术前静息LVOTPG、术前早搏后LVOTPG均与无高血压HOCM组无明显差异，也提示我们高血压对于HOCM患者的流出道梗阻与否没有影响，患者的临床症状和病理变化与是否合并有高血压可能无关，而这些临床症状和病理变化是由心肌病本身决定的。PTSMA近年在HOCM患者的治疗中得到了相当的应用[2-4，6]，取得了良好的临床疗效。本研究中合并高血压HOCM组患者得到了相同的结论，术后静息及早搏后LVOTPG明显降低（P均＜0.01）；无高血压HOCM组患者亦得到了相同的结论，术后静息及早搏后LVOTPG明显降低（P均＜0.01）；提示我们无论老年HOCM患者是否合并有高血压，行PTSMA都是有效的。

患者的心脏储备功能和应激耐受性随着年龄的增长而下降，行PTSMA可能面临着更大的手术风险[4，7]。而本研究中合并高血压HOCM组并发症的总发生率与无高血压HOCM组比较差异无统计学意义（52.2% vs 47.6%，P=0.763），提示我们合并高血压可能并不增加老年HOCM患者行PTSMA的总体并发症风险。但两组严重并发症（包括死亡、Ⅲ度房室传导阻滞、急性左心衰竭）发生率分别为30.4%、14.3%，虽然差异无统计学意义（P=0.202），合并高血压HOCM组已表现出来了更高的趋势；特别是合并高血压HOCM组中≥70岁的9例老年HOCM患者中死亡3例，死亡率明显高于无高血压HOCM组（P=0.034），提示我们与无高血压HOCM组的老年HOCM患者相比合并高血压HOCM组的60岁以上HOCM患者行PTSMA时有更易出现严重并发症的趋势，特别是70岁以上的高龄患者行PTSMA的风险更大。

本研究提示我们合并高血压的老年HOCM患者与无高血压的老年HOCM患者行PTSMA均是有效的，但合并高血压的老年HOCM患者发生严重并发症的风险可能相对较高，特别是70岁以上的合并高血压的高龄HOCM患者风险更大。因此合并高血压的老年HOCM患者行PTSMA治疗应慎重，特别是合并高血压的高龄HOCM患者应更慎重。

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Comparison on Efficacy and Safety for Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation in Patients Elder Than 60 Years of Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy With or Without Hypertension

LI Cheng-yang, LI Zhan-quan, ZHAO Ying-jun, SHI Yun-qi.
Department of Cardiology, Liaoning Provincial People’s Hospital, Shenyang (110016), Liaoning, China

LI Zhan-quan, Email: LZQLr@medmail.com.cn

Objective: To summarize the eff i cacy and safety for percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA)in patients elder than 60 years of hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) with or without hypertension.

Methods: We retrospectively studied 44 HOCM patients at the age ≥ 60years who

PTSMA in our hospital from 1998-07 to 2013-07. The patients were divided into 2 groups, Combining hypertension group, n=23 and Not combining hypertension group, n=21. The complications during, at peri-operative period with immediate (≤30days)eff i cacy and safety of PTSMA were compared between 2 groups.

Results: In Combining hypertension group, there was 22/23 patients presented decreased left ventricular outf l ow tract pressure gradient (LVOTPG) at the rest and post premature beat after the operation than they were before (12.27±10.18 vs 66.95±35.21) mmHg and (39.95±16.82 vs 115.32±32.86) mmHg, both P<0.01. Not combining hypertension group also showed decreased LVOTPG at the rest and post premature beat after the operation (17.81±20.73 vs 75.43±46.50) mmHg and (39.24±23.74 vs 133.19±48.76) mmHg, both P<0.01. The changing value of LVOTPG were similar between 2 groups(⊿54.68±31.31 vs ⊿ 56.19±39.11) mmHg, P=0.889 and (⊿75.36±32.05 vs⊿ 93.95±41.63) mmHg, P=0.108. The total complication rate and severe complication rate (including death, III°atrio-ventricular block, acute left ventricular heart failure)were similar between 2 groups (52.2% vs 47.6%, P=0.763) and (30.4% vs 14.3%, P=0.202). The patients at the age ≥ 70 years in Combining hypertension group had the higher mortality than those in Not combining hypertension group, P=0.034.

Conclusion: PTSMA was an effective treatment for HOCM patients with or without hypertension, while the patients at the age ≥ 70 years had more risk for severe complications, therefore special attention should concentrated in such patients.

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Percutaneous transluminal septal myocardial ablation; Aged;Hypertension

110016 沈阳市， 辽宁省人民医院 心血管内科

李成洋 副主任医师 硕士 主要从事心血管病介入治疗 Email: lcy197606@ 126.com 通讯作者：李占全 Email: LZQLr@ medmail.com.cn

R541

A

1000-3614（2014）03-0181-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.006

2013-08-05)

（编辑：漆利萍）