24小时动态血压昼夜节律与微量白蛋白尿相关性研究

孙丽霞，王佳瑞，钟扬，姜一农

24小时动态血压昼夜节律与微量白蛋白尿相关性研究

孙丽霞，王佳瑞，钟扬，姜一农

目的：探讨血压昼夜节律与微量白蛋白尿相关性研究。

方法：将143例原发性高血压患者分为杓型组及非杓型组，通过24小时动态血压监测及测定尿微量白蛋白/肌酐（UACR)、左心室质量指数（LVMI）、脉搏波传导速度（PWV），分析动态血压参数与UACR的相关性。

结果：24小时平均收缩压、24小时平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、夜间平均脉压与UACR之间均有相关性（相关系数分别为0.260，0.199，0.442，0.308，0.251），其中夜间平均收缩压与UACR的相关性最大（相关系数为0.442）。而诊室血压与UACR无明显相关。夜间平均收缩压及LVMI均与UACR独立相关。杓型组及非杓型组两组患者在UACR、LVMI两方面比较差异均有统计学意义（P＜0.05), 而在对PWV的评价上无差异。

结论：夜间平均收缩压与UACR明显相关，异常血压昼夜节律可加重靶器官损害。

动态血压；尿微量白蛋白/肌酐；左心室质量指数；脉搏波传导速度

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:176.)

原发性高血压是临床常见病、多发病。高血压作为多种心、脑血管病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，并最终导致这些器官功能衰竭[1]。研究发现，动态血压监测较偶测血压能更好地反映血压的真实水平和动态变化，并与靶器官损害有良好的相关性[2]。微量白蛋白尿是早期肾脏损害的标志。近些年来有临床研究证明患者微量白蛋白尿不仅能够反映高血压病早期肾脏损害，而且能够预测高血压患者的心血管事件和肾外靶器官损害。不同时间肾脏蛋白滤过量成动态变化，因此，以往临床强调采用连续24小时尿白蛋白定量测定评估肾脏损伤。但是，肾小球滤过率相对稳定，肾脏对蛋白的排泄与对肌酐的滤过成比例，且比例相对恒定，所以近年研究认为可以采用短时间，甚至随机时间尿微量白蛋白/肌酐（UACR）来评估肾脏损伤的程度，同时可以避免留取24小时尿给患者带来的不方便并减少尿样留取过程中的误差[3]。本研究选择了2010-09至2011-12于大连医科大学附属第一医院就诊的原发性高血压患者143例，主要通过对24小时动态血压监测及测定UACR、左心室质量指数（LVMI）、脉搏波传导速度（PWV）等，旨在探讨24小时动态血压各参数与UACR之间的相关性，以及血压昼夜节律变化对靶器官损害的影响。从而为临床预防和治疗高血压病患者靶器官损害提供理论依据。

1 资料与方法

对象：顺序入选2010-09至2011-12在大连医科大学附属第一医院心内科住院的原发性高血压患者143例，其中男性74例，女性69例，平均年龄（49.57±14.62）岁，所有患者均进行动态血压监测。入选患者均符合卫生部2005年《中国高血压防治指南》（修订版）[4]。

方法：由心血管专科医生采集病史，记录受试者的年龄、性别等资料。用身高体重计和皮尺测量身高、体重，并计算体重指数。体重指数计算公式为：体重指数（kg/ m2）= 体重（kg）/身高2（m2）。

诊室血压的测量：诊室血压测量由专人负责，以保证检查质量的可靠性、可重复性和准确性。测量时间均在晨7:00～8:00之间。采用2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）刻度差的标准袖带水银柱台式血压计（玉兔牌，上海医疗设备厂）测量血压。受检者检查前在安静环境中、25℃左右的室温下坐姿静息15 min后，取坐位，坐靠背椅，裸露上臂，肘部与心脏处在同一水平。将袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚在被测者的上臂，袖带的下缘在肘弯横纹上2～3 cm。检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器探头置于肱动脉搏动处，轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。快速充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20～30 mmHg，然后以恒定的速率（2～6 mmHg/s）缓慢放气。对心率缓慢者，放气速率应更慢些。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。获得舒张压读数后，快速放气至零。测量左、右上臂血压，以收缩压为准取较高一侧上臂继续进行测量。相隔1～2 min重复测量较高侧上臂血压，取3次读数的平均值记录。

24小时动态血压监测：①动态血压监测方法：采用德国LE.M公司生产的携带式动态血压监测仪（型号为Mobile-O-Graph），对患者进行24小时动态血压监测。测量方法是将监测仪的袖带缚于受检者非优势手臂（多为左上臂），调定昼间每30 min，夜间（22:00至次日晨6:00时）每60 min自测一次，受检者在监测期间可保持正常的日常工作和生活起居，但测压时左上肢需自然下垂并保持静止位。服降压药者均嘱停药2 d。24 小时后取下记录盒，测试数据送计算机处理，打印血压明细表，绘制血压曲线图。结果必须24 小时无中断和可读数据达80%以上。②动态血压监测指标：24小时平均收缩压、24小时平均舒张压、昼间平均收缩压、昼间平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压。

昼夜节律:以夜间血压下降的百分率来判断，（昼间血压平均值－夜间血压平均值）/昼间血压平均值×100%，≥10%视为昼夜节律正常（杓型）；＜10%表示昼夜节律减弱或消失（非杓型）。本组143例患者中杓型组53例，非杓型组90例。

生化指标测定：所有受试对象均隔夜禁食10小时以上，次晨留取患者晨空腹静脉血标本5 ml送检，测定空腹血糖、血脂、肌酐等指标。生化指标由日立7600全自动生化分析仪测定。

UACR的测定：取患者晨尿10 ml送检。采用免疫散射比浊法，应用德国产BN-P特定蛋白仪测定。试剂盒购于上海德灵生物技术有限公司。应用公式UACR（μg/mg）=尿微量白蛋白（mg/dl）/尿肌酐浓度（mmol/L）×88.4获得。

心脏彩色超声检查及LVMI的计算：采用美国HPSonos 5500彩色多普勒超声心动图检查仪（美国Angilent公司制造），探头为S4型，频率为2～4 MHz，图像资料可行数字化储存后处理分析。由专业心内科超声医师进行操作，以保证检查质量的可靠性、可重复性和准确性；按照美国超声心动图学会推荐的方法，常规行M型超声、二维超声及彩色多普勒超声心动图检查。患者采取左侧卧位，利用M型超声于胸骨旁长轴观察，测量舒张末期的室间隔厚度、左心室后壁厚度以及左心室内径。利用Devereux公式计算出左心室质量：

左心室质量=0.8×1.04×[（左心室内径+舒张末室间隔厚度+左心室后壁厚度）3-左心室内径3]+0.6。

LVMI=左心室质量/体表面积。其中，体表面积的计算公式为:体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。

以上测量值均为连续3个心动周期的测量值取平均值获得。

颈动脉-股动脉脉搏传导速度：应用北京福田电子医疗仪器有限公司的动脉硬化检测仪（型号，VS-1000）测定。入选者取仰卧位，颈部垫枕，头转向被检查侧的对侧，将压力感受器置于左侧颈动脉、股动脉搏动最明显处。测量颈动脉-股动脉压力感受器放置点间的距离，并输入计算机。连续记录16个脉搏波传导速度值，去掉3个最大值及3个最小值后，取平均值作为最后的测定值。

统计学方法：应用统计学软件SPSS 11.5对实验数据进行分析。正态分布数据用均数±标准差表示，偏态分布数据用中位数（四分位数间距）表示。正态分布数据且方差齐时，多组间均数比较采用方差分析，两组均数比较采用t检验。以线性相关和线性回归分析判断动态血压参数与UACR相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

143例患者的总体和分组基本特征：由表1可见，杓型组及非杓型组间临床背景资料比较：对两组间一般临床指标进行独立样本t检验。两组在体重指数、空腹血糖、血脂、心率、血肌酐、血尿酸、诊室收缩压、诊室舒张压方面比较均无统计学差异（P＞0.05）。（表 1）

UACR与各影响因素的简单相关分析：简单相关分析：所有患者中，以UACR为因变量，分别以动态血压各参数为自变量应用Spearman直线相关分析，进行简单线性回归分析，结果显示：UACR与空腹血糖、24 小时平均收缩压、24小时平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、夜间平均脉压均相关，r值分别为0.333、0.260、0.199、0.442、0.308、0.251，P值分别为 0.000、0.002、0.017、0.000、0.001、0.002，UACR与诊室收缩压、诊室舒张压无明显相关，r值分别为0.003、0.050，P值分别为0.969、0.557。UACR与夜间平均收缩压呈显著正相关，P值为0.000。UACR与LVMI明显相关，r值为0.520，P值为0.000。（表2）

表1 143例患者的基本特征（±s）

表1 143例患者的基本特征（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

总体特征 杓型组 (n=53) 非杓型组 (n=90)年龄 (岁) 49.57±14.62 47.08±14.94 51.03±14.31例数［男例 (%)］143 (51.74) 53 (56.66) 90 (48.88)体重 (kg) 76.25±14.91 78.87±17.37 74.71±13.12身高 (cm) 169.23±8.91 170.11±10.37 168.71±7.95体重指数 (kg/m2) 26.46±3.74 26.98±3.87 26.15±3.64心率 (次/分) 71.50±9.22 71.02±8.66 71.79±9.57诊室收缩压 (mmHg) 130.61±14.82 128.51±15.63 131.14±15.38诊室舒张压 (mmHg) 83.52±12.96 82.72±13.22 84.81±12.85空腹血糖 (mmol/L) 5.36±0.69 5.26±0.73 5.52±0.61总胆固醇 (mg/dl) 183.72±36.87 185.72±36.46 182.54±37.25甘油三酯 (mg/dl) 155.38±110.47 149.17±103.43 159.04±114.81高密度脂蛋白胆固醇 (mg/dl) 49.24±23.79 52.85±36.43 47.12±10.73低密度脂蛋白胆固醇 (mg/dl) 111.64±23.02 111.45±23.54 111.74±22.84血尿酸 (μ mol/L) 331.41±99.9 341.43±91.51 325.5±104.57血肌酐 (μ mol/L) 63.66±18.06 64.89±15.83 62.94±19.3尿微量白蛋白 (mg/dl) 2.69±7.27 2.76±7.91 2.53±7.56尿肌酐 (mmol/L) 12.90±24.72 14.75±23.58 11.83±22.73

表2 尿微量白蛋白/肌酐与各影响因素的简单相关分析

UACR多元线性回归分析：通过相关矩阵检验因素间共线性，选出无共线性或临床认可相关因素，最后采用forward-stepwise的方法进行分析。提示LVMI（B=0.010，标准化 β=0.462，P值 =0.001）及夜间平均收缩压（B=0.012，标准化β=0.251，P值=0.001）与UACR相关。多元逐步线性回归分析的入选标准R为0.05，剔除标准是0.10。P＜0.05为差异有显著性意义的界值。（图1、2）

相关方程： lnUACR=-0.679+0.013×LVMI+0.013×nSBP或 UACR=e-0.679+0.013×LVMI+0.013×nSBP

图1 夜间平均收缩压对ln 尿微量白蛋白/肌酐的部分回归图

图2 左心室质量指数对ln 尿微量白蛋白/肌酐的部分回归图

杓型组及非杓型组间靶器官损害的比较：非杓型组UACR与LVMI均高于杓型组，且差异有统计学意义（P值均为0.000），而非杓型组PWV较杓型组升高（P=0.190，P＞0.05），无统计学意义。（表 3）

表3 杓型组及非杓型组间靶器官损害的比较（±s）

表3 杓型组及非杓型组间靶器官损害的比较（±s）

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3 讨论

临床上，诊断高血压及对降压药物疗效的评价大多是根据患者的诊室血压，其缺点是不能真实反映全天的平均血压水平以及血压动态变化的节律。无创性24小时动态血压监测可以提供全天多个时段的血压信息，较准确地反映日常活动中患者的平均血压水平及昼夜的血压变化规律，比诊室血压能更准确地反映真实血压水平，且无“白大衣效应”。动态血压监测对临床诊断、防治高血压具有重要意义[2]。2003年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会联合发布指南强调，动态血压的预后价值优于诊室血压[5]。2010中国高血压指南和2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会指南[6]强调了动态血压对高血压诊断和治疗的重要性，指出动态血压监测可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。

近年来，学者们在动态血压监测对靶器官损害及对各种心脑血管事件的预测价值方面上进行了大量的研究，发现24小时平均血压值与靶器官损害有关，且随着血压值的增高，高血压对靶器官危害性增加[2，5]。SAMPLE研究[7]是一项大规模的前瞻性研究，证实动态血压监测对降压治疗后的高血压患者的靶器官损害进展和预后均有预测价值。

微量白蛋白尿是指尿的白蛋白排泄率超过正常范围，但低于临床常规方法可检测到的尿白蛋白水平。研究者们越来越关注靶器官的极早期损害，微量白蛋白尿的检测是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标。有研究表明，微量白蛋白尿不仅代表肾小球内皮功能的受损，也是全身血管内皮功能受损的一个重要指标。但是，以往临床强调采用连续24小时尿白蛋白定量测定评估肾脏损伤，而肾小球滤过率相对稳定，肾对蛋白的排泄与对肌酐的滤过成比例，且比例相对恒定，所以近年研究认为可以采用短时间，甚至随机时间UACR来评估肾脏损伤程度[3]，同时，采用UACR可以避免留取24小时尿给患者带来的不便并减少尿样留取过过程中的误差，故本研究选取UACR作为靶器官损害的预测因子。将UACR作为靶器官损害的预测因子来观察动态血压监测与其相关性，探讨24小时动态血压监测各参数与UACR的相关性，以及动态血压监测昼夜节律对UACR的影响。

本研究结果显示，24小时动态血压监测各数据中，24小时平均收缩压、24小时平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、夜间平均脉压与UACR均有相关性，其中夜间平均收缩压与UACR的相关性最大，（相关系数为0.442），而诊室血压与UACR无明显相关。此结果与之前国内外的一些研究具有相似之处[8]。进一步提示，动态血压监测较诊室血压与靶器官损害的关系更为密切，为了防止靶器官损害，应该更加关注夜间血压。夜间平均收缩压与UACR有更好的相关性，这表明，夜间平均收缩压可以作为评价UACR的相关指标。

另外，本研究对微量白蛋白尿定量相关因素的研究时，发现诊室血压与微量白蛋白尿的相关性较差，这与以往研究相符。

昼夜节律的变化对靶器官损害有价值[9]。正常人的血压呈明显的昼夜波动性，其变化规律大多呈双峰一谷的“长柄杓”状，即白昼处于相对较高的水平，晚上18：00-19：00时血压呈缓慢下降趋势，夜间2：00-3：00时处于低谷，之后呈上升倾向，凌晨上升速度较快。血压昼夜节律变化由神经、体液等多种因素调节，现多数认为与睡眠、活动时的交感神经系统的活性有密切关联。昼夜节律的减弱或消失，夜间血压水平下降幅度变小，甚至出现升高的状态，正常的生理节奏性波动消失，呈现“非杓型”血压变化，使心血管系统长期处于负荷状态，极易导致左心室肥厚[10]。

本研究中，杓型组及非杓型组二者在年龄、体重指数、体重、空腹血糖、血脂、尿酸、肌酐、诊室收缩压、诊室舒张压、心率等方面均无差异，排除了年龄、肥胖、血脂、空腹血糖、糖尿病对UACR、PWV、LVMI的影响。UACR、PWV、LVMI均为非正态分布，故对这些数据取对数后转变为正态分布数据进行分析。非杓型组LVMI及UACR比杓型组明显增加，差异有统计学意义（P=0.000）。即本研究亦发现，非杓型组与杓型组相比更加容易导致左心室肥厚及肾脏损害。长期的高压负荷，使血粘度增加，进而导致微循环灌注障碍，使组织缺血缺氧，造成心、脑、肾脏器的损伤可能是其中的原因。有研究发现血压昼夜节律消失的高血压病患者血浆内皮素水平明显升高，可能存在靶器官损害-内皮素释放增多-血压昼夜节律消失相互之间恶性循环[11]。亦有研究证明[12]，“非杓型”者的心血管病的发生与死亡率要高于“杓型”者。另一方面，夜间血压不下降即是“非杓型”者，多提示为盐敏感者。有研究显示，在盐不敏感的高血压病患者中其夜间血压下降更大，为杓型[13]。在降压治疗中，尽量恢复患者血压的生理节律，可有助于保护靶器官。

颈-股动脉脉搏波传导速度（cfPWV）是目前检测大动脉弹性功能检测的指标，2007年己被欧洲高血压学会高血压防治指南纳入危险分层检测指标体系。本研究中PWV在两组中差异无明显统计学意义，考虑其原因可能为：①PWV是反映大动脉损害的指标，在MAU出现损害时，PWV尚没有显著的改变；②PWV检测过程中受血管内血压波动和年龄的影响较大[4]；③样本量少有一定关系。

由以上分析得出，动态血压监测较诊室血压与靶器官损害关系更密切；动态血压监测中夜间平均收缩压的预测价值更好；血压节律与靶器官损害有关系，“非杓型”组心脏、肾脏损害比“杓型”组多，差异有统计学意义；UACR是较敏感的指标，有着与LVMI相当的靶器官损害标志。

本研究亦存在一定的局限性：①样本数量少；②没有正常健康人群作为对照组，不能比较正常人群与高血压患者之间UACR的情况。

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Relationship Between 24-hour Ambulatory Blood Pressure Circadian Rhythm and Microalbuminuria in Patients With Essential Hypertension

SUN Li-xia, WANG Jia-rui, ZHONG Yang, JIANG Yi-nong.
Department of Cardiology, The 5th People’s Hospital of Dalian City, Dalian (116011), Liaoning, China

JIANG Yi-nong, Email: jiangyn64510@yahoo.com.cn

Objective: To explore the relationship between 24-hour ambulatory blood pressure (ABP) circadian rhythm and microalbuminuria in patients with essential hypertension (EH).

Methods: A total of 143 EH patients were divided into 2 groups, Dipper group, n=53 and Non-dipper group, n=90.The relationship between ABP index and urinary micro albumin creatinine ratio (UACR) was analyzed by examining the 24-hour ABP, UACR, left ventricular mass index (LVMI) and pulse wave velocity (PWV) in all patients.

Results: The mean 24h-SBP, 24h-DBP, n-SBP, n-DBP, n-PP were related to UACR with the correlation of 0.260,0.199, 0.442, 0.308, 0.251respectively, and the mean n-SBP had the most closed correlation of 0.442. The off i ce measured blood pressure was not obviously related to UACR. The mean n-SBP and LVMI were independently related to UACR.The UACR and LVMI were signif i cantly different between Dipper group and Non-dipper group, P<0.05, while they had no difference for evaluating PWV.

Conclusion: The mean n-SBP was significantly related to UACR, the abnormal circadian rhythm of BP could increase the target organ damage.

Ambulatory blood pressure; Urinary micro albumin/creatinine ratio; Left ventricular mass index; Pulse wave velocity

116011 辽宁省，大连市第五人民医院 心内科

孙丽霞 硕士 副主任医师 主要从事心血管疾病研究 Email:slxopo@163.com 通讯作者：姜一农 Email:jiangyn64510@yahoo.com.cn

R541

A

1000-3614（2014）03-0176-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.005

2013-07-27）

（编辑：梅平）