关节镜下“8”字缝线法治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折

唐恒涛，肖 鹏，朱 旭，吴学建

郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

关节镜下“8”字缝线法治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折

唐恒涛△，肖 鹏，朱 旭，吴学建

郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

△男，1978年1月生，博士，主治医师，研究方向：关节外科，E-mail：datangxinhuo@126.com

前交叉韧带；胫骨髁间棘；撕脱骨折；关节镜；固定

随着运动伤、交通事故的增多，前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨髁间棘撕脱骨折临床也越来越常见，占ACL损伤的1%～14%[1]。严重的胫骨髁间棘骨折由于保守治疗无法达到解剖复位，骨折不愈合或者畸形愈合可导致ACL松弛和髁间窝撞击、膝关节功能障碍。骨折的解剖复位和有效固定是取得良好疗效的关键。2007年1 月至2011年6 月，作者采用“8”字缝线法治疗ACL胫骨髁间棘撕脱骨折32例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料32例患者中男25 例，女7例；年龄13～49(26.7±4.3)岁。急性损伤23例，陈旧性损伤9例。入院时间为伤后1 d～6个月。运动损伤21例，交通伤8例，坠落伤3例；均为闭合性损伤。依据Meyers-McKeever-Zaricynyl分型标准：Ⅱ型4 例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例。其中合并半月板损伤8例，内侧半月板损伤3例，外侧半月板损伤4例，两侧半月板均有损伤者1例。MRI检查示：合并侧副韧带损伤12例，内侧副韧带损伤8例，外侧副韧带损伤4例。直膝及屈膝位侧方应力试验(-)。均给予保守治疗。X 线片可见胫骨平台髁间棘部撕脱骨片影，CT、MRI进一步明确诊断。所有患者麻醉下Lachman试验(+)，前抽屉试验(+)。

1.2手术方法采用硬膜外或腰硬联合麻醉。麻醉后常规检查膝关节三方向上的稳定性。标准前内外侧入路，必要时辅助经髌腱入路。冲洗膝关节，待关节镜下视野清晰，按次序检查整个关节，合并半月板损伤者给予半月板Fast-fix系统成型缝合。清理髁间窝及髌下滑膜系带、皱襞。

探查ACL胫骨髁间棘部撕脱骨折块，镜下分型。陈旧性畸形愈合骨折块应用小骨刀从愈合部凿下，用刮勺搔刮撕脱骨创面使其新鲜化，清理嵌夹在骨折断端间的膝横韧带、半月板、滑膜及瘢痕组织，初步解剖复位，检查ACL是否松弛，如有松弛情况，则将胫骨平台骨床适度深挖，将ACL深埋，尽量恢复其张力。

在胫骨结节内侧作一长约2 cm 的切口，应用ACL重建胫骨隧道定位器，采用直径2 mm的克氏针，由胫骨内侧向关节内骨折块前内5:00方向、前外7:00方向处钻2个骨隧道。如骨块大于ACL范围，则在骨折块解剖复位下，将克氏针穿过骨折块建立隧道。而后应用4.5 mm空心钻扩大骨隧道。

由前外侧切口将硬膜外穿刺套管从膝关节外侧间隙插入，通过ACL基底部的前外方穿入，引导一根PDS缝线从ACL的后内侧穿出，然后退出硬膜外穿刺套管，PDS缝线牵引双股5号Ethibond 不吸收缝线，将其拉入环绕ACL根部骨块。把缝线的两端分别从膝关节前内、前外入路引出。用细钢丝绊进入骨洞并协助从内侧骨洞拉出前内侧线端、外侧骨洞拉出前外侧线端。持续纵向牵拉缝线，复位骨折块，伸屈膝关节，检查固定情况、是否有软组织嵌入等。如骨折块为粉碎状，则将牵引线在ACL骨折块前交叉并打半结固定，而后再将牵引线引出骨洞。在接近伸直位时，将缝线牢固打结固定在两个骨洞口之间的骨桥上。进行Lachman 试验检查以确定固定的可靠性。检查韧带松紧度，如有松弛可给予等离子射频紧缩韧带(图1)。

图1 关节镜下“8”字缝线法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折

A：患者，男，20岁，ACL胫骨髁间棘撕脱骨折(Ⅳ型)；B：关节镜下见ACL胫骨止点撕脱骨折；C：牵引线在ACL骨折块前交叉并打半结固定，而后再牵引线引出骨洞；D、E：术后6个月复查，CT扫描示：胫骨止点撕脱骨折骨性愈合。

1.3术后处理术后将患肢用弹力绷带包扎2 d，给予膝关节加压冷疗。患者术后均配戴支具6周，伸膝位固定。术后2 d可扶拐下地部分持重，可调节支具将患膝锁定在完全伸直位；术后1周全负重；术后第3～6周进行渐进的膝关节活动度训练，活动范围0°～90°；术后第6～8周膝关节活动度超过120°；术后第12周屈伸应基本正常。如果术中检查发现骨折固定可靠性较差或是粉碎性骨折，则行4周伸膝制动后再进行活动度训练。强调在休息时用支具在伸膝位固定。6周后去除支具，进一步加强膝关节肌肉力量、活动度以及本体感觉功能康复。

1.4结果该组术后无伤口、关节感染等并发症，手术时间(42.4±7.3) min，随访12～42个月。术后6个月影像学检查示32例均骨性愈合，无骨折移位。术后12个月无膝关节松弛或不稳定，Lachman(-)，前抽屉试验(-)，均恢复了与健侧相同的活动度；影像学检查未见畸形愈合。术后1 a Lysholm 膝关节功能评分由术前的0～57(37.6±3.1)分改善为92～100(95.6±2.5)分。骨骺未闭合的青少年患者随访期间未发现下肢不等长或畸形。7例患者术后4～6个月出现过伸膝前疼痛，给予坚持康复训练，术后12个月复查逐步缓解。

2 讨论

2.1治疗方法选择1875年 Poncet首次描述ACL胫骨髁间棘撕脱骨折，多发生于儿童[2]，成年发生率有增高趋势。根据Meyers-McKeever-Zaricynyl 分型，一般认为Ⅰ型骨折和位置良好的Ⅱ型骨折可考虑采取保守治疗，将患膝制动于屈膝15°～20°固定4～6周；位置欠佳的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，保守治疗不能满意复位，会导致骨折不愈、畸形愈合、伸膝受限、关节粘连等并发症，所以临床上目前多主张手术治疗。既往的关节切开复位固定创伤大，并发症多，1982年McLennan[3]应用关节镜技术治疗胫骨髁间棘骨折，发现关节镜技术创伤小、视野清晰、并发症少，并可微创治疗膝关节内其他结构的合并伤，呈现了开放手术(胫骨髁间棘骨折多采用螺钉[4-5]、克氏针[6]、缝合锚[7-8]、钢丝[9]、缝线[10-11]等固定技术)无法比拟的优势。

2.2关节镜下“8”字缝线法固定的优点赵金忠等[12]报道了“8”字缝线法固定技术，相对于其他内植物固定技术，该方法创伤小，尤其对于骨骺未闭合的儿童患者，减少了骨骺损伤的风险；固定物无需二次取出，几乎适合于所有类型的胫骨撕脱骨折(而螺钉只适合于骨折块较大的撕脱骨折)，且不需要比较昂贵的内植物，更利于向基层医院推广。

Schneppendahl等[13]比较了缝线贯穿韧带、双圈环绕、“8”字缝线法目前临床最常用的3种缝线方法的生物力学特性，结果显示生物力学稳定性方面无明显差异，效果相当。而从手术技巧方面，“8”字缝线技术避免缝线横跨骨折块可能导致的松脱，也避免了缝线靠后致骨折块前方翘起；缝线不穿经韧带内部，避免了某些情况下反复穿过韧带时损伤韧带或骨折块从韧带撕脱；固定可靠，术后能够早期进行功能锻炼。Tsukada等[14]发现螺钉固定在拔出及固定生物力学方面较“8”字缝线固定更有优势。Mahar等[15]的研究认为“8”字缝线固定与螺钉固定没有明显生物力学差异。Seon等[16]认为“8”字缝线固定与螺钉固定在临床疗效方面没有差异。该组随访结果表明，“8”字缝线固定的临床疗效肯定，但该法并非绝对的坚强固定，故术后早期康复应循序渐进。

作者认为“8”字法缝线固定的手术适应证为复位不良的Meyers-McKeever-Zaricynyl Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折，年龄不是影响适应证的主要问题，尤其适用于骨骺未闭合的青少年。禁忌证为合并ACL的断裂损伤[17]以及胫骨近端创伤、炎症、病变等不适合固定的情况。

2.3影响治疗效果的原因分析及对策文献[18]报道该方法主要的并发症为畸形愈合、伸直受限、骨不连、骨骺损伤等。避免骨折愈合不良的关键在于术中对骨折创面的处理。ACL撕脱骨折后骨折断端间由于半月板残端、膝横韧带、滑膜，陈旧损伤瘢痕组织的长入，最终导致骨折畸形愈合或不愈合，髁间区伸直受限及ACL松弛。因此术中需清理软组织并将骨折面新鲜化。ACL撕脱骨折时ACL也可能会有牵拉伤松弛，术前应先复位，探查ACL的松紧度，必要时行胫骨骨床面适当挖深或ACL紧缩以恢复韧带的张力。该组术中发现6例韧带不同程度松弛，经过上述处理，术后随访未发现膝关节不稳。

既往报道[17]胫骨骨道破坏骺板，导致前路生长阻滞以及过伸畸形。王健等[19]采用半键肌键+股薄肌键+细骨道(骨道直径为6 mm)重建ACL，1 a后随访发现对肢体生长发育无明显影响。陈梓锋等[20]认为：骺板发育损伤阻滞与损伤面积有关，直径2.0 mm 的克氏针对兔股骨对骺板损伤面积约为3%，对骺板纵向生长发育无明显影响。该组对于骨骺未闭合患者采用4.5 mm骨道，骨道建立均一次成功，术后随访均未发现肢体发育受阻。

术后康复对于没有半月板侧副韧带合并伤的患者，指导患者2周内配戴可调节支具避免负重，锁定在0°～20°位；对于粉碎性骨折，则锁定4周(因为ACL在膝关节过伸状态仍有张力，而在0°～20°位韧带保持松弛)；另外骨折部位不是绝对的坚强固定，早期活动骨折部位的微动会刺激纤维瘢痕组织生成，遗留膝前痛、独眼综合征[21]等并发症。为避免肌肉萎缩，应鼓励患者进行肌肉等长收缩训练，2周后可在支具保护下直腿部分负重。进一步膝关节屈曲活动度训练可在2～4周后逐步开展。该组患者均根据个体化原则进行康复训练，膝关节活动度均恢复正常。7例患者术后4～6个月出现过伸过屈膝前疼痛，给予坚持康复训练，术后12个月复查逐步缓解。

总之，关节镜下“8”字缝线法固定治疗ACL胫骨髁间棘撕脱骨折，复位和固定可靠，创伤小，疗效满意。

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(2014-03-11收稿 责任编辑赵秋民)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.05.048