话说麻醉

刘声远

麻醉的出现给医学尤其是手术带来了革命性变革。麻醉是一种独特的医学干预，它本身并不提供任何治疗作用，而是让其他医学干预得以实施。那么，麻醉究竟是怎么一回事呢？

麻醉的出现给医学尤其是手术带来了革命性变革。很多人可能经历过麻醉，或者听说过麻醉。医学中的麻醉一词，是指一种由无意识、丧失记忆、缺乏痛感和肌肉放松组成的暂时状态。麻醉是一种独特的医学干预，它本身并不提供任何的治疗作用，而是让其他医学干预得以实施。那么，麻醉究竟是怎么一回事呢？

麻醉术在中国有着悠久的历史。扁鹊（公元前407年～公元前310年）是中国秦越时期的医学大家。据史书记载，扁鹊曾让两名男子服用一种毒饮，使得他们在三天里失去意识。在此期间，扁鹊为他们实施了胃造口术。华佗（约公元145年～公元208年）是中国东汉末年著名医学家、道家。据史料记载，使用由他自己研发、被他称作麻沸散（由白酒和一系列草药提取物混合而成）的一种配方作为麻醉药，华佗为手术患者实施全身麻醉，从而完成了诸如直肠坏疽切除术这样的大手术。

在整个欧亚和美洲，包含莨菪烷类生物碱的一系列茄属植物一直被用于麻醉目的。在13世纪的意大利，有人用相似混合物和鸦片来诱导无意识，以及联用多种生物碱来治疗疾病，这一直持续到19世纪都是一些地方的主流麻醉手法。

从年代不详的早期开始，印加巫师咀嚼可可叶，并将其吐进患者头上的伤口，以便实施头骨手术。后来，可卡因被分离出来，成为第一种有效的局部麻醉药。1859年，德国人率先使用可卡因做眼睛手术。1898年，德国医生又率先使用可卡因作为囊内麻醉药。1901年，一位罗马尼亚外科医生率先使用阿片类药物作为囊内麻醉药。

早期（年代也不详）阿拉伯文献中提及了吸入式麻醉。这为12和13世纪西方医学学派的麻醉理念奠定了基础。按照这种麻醉技术，一只海绵被浸入鸦片、蔓陀罗草、毒芹或其他物质的溶液中。随后让海绵脱水并储存。手术开始前，海绵湿润后被置于病人的鼻孔下。如果一切顺利，海绵产生的烟雾就能让病人失去意识。

最著名的麻醉药——乙醚，有可能早在8世纪就被合成，但它的麻醉意义花了很长时间才被意识到。16世纪，有一名医生兼博学者注意到，吸入乙醚后的鸡不仅会睡着，而且失去痛感。但直到19世纪初，乙醚才被用于人体，而且只为获取快感。

1772年，英国科学家发现了一氧化二氮气体，俗称笑气。起初，人们以为就像其他一些氧氮化合物一样，即便少量的一氧化二氮也是致命的。1799年，一名英国化学家兼发明家决定对自己做实验，以查明这种猜测是否正确。让他惊讶的是，这种气体竟然让他笑了起来，于是他给一氧化二氮起了绰号“笑气”。他写道，氧氮化合物是潜在的麻醉药。孰料，当时无人在这方面做进一步探究。

美国内科医生克劳福德·龙在实验中注意到，他的朋友受伤后在乙醚影响下（称作“乙醚游戏”）没有痛感。他立即想到乙醚在手术中的潜力。刚好，参加实验的一名学生詹姆斯·维纳博想切除自己身上的两个小肿瘤。但因为怕痛，维纳博多次推迟手术。于是，龙医生提议使用乙醚作为麻醉剂为维纳博做手术。维纳博同意了。1842年3月30日，维纳博接受了无痛手术。然而，龙医生直到1849年才宣布自己的发现。

1846年，波斯顿牙医威廉·托马斯·莫顿进行了首次公开的吸入式麻醉演示。并不知晓龙医生之前工作的莫顿，受邀到麻省总医院展示无痛手术新技术。在莫顿诱导麻醉后，医生在外科大教室里摘除了一名患者颈部的肿瘤。随后，有专家提议命名药物诱导的无意识状态为“麻醉”。

莫顿当初不想公开自己所使用的麻醉剂是什么，他还为它申请了一项美国专利。但到了1846年底，这次成功麻醉的消息迅速传开。欧洲名医立即实施了多次采用乙醚的麻醉手术。1846年12月，澳大利亚实施了南半球首次麻醉手术。

乙醚的缺点包括严重呕吐和可燃性很高，这导致它在英国被氯仿替代。氯仿在1831年分别被美国、法国和德国医生发现，并且在1834年被命名及描述化学特性。其麻醉特性在1847年被法国人注意到。氯仿的使用随即传开，并且在1853年得到英国王室批准。

不幸的是，虽然氯仿没有乙醚那样的可燃性和爆炸风险，其药物学安全性却不够，尤其是在一名未受训从业者（医学专业学生、护士或不得已而要求的公众）负责实施麻醉的情况下。正由于此，当时因为使用氯仿造成了许多死亡。

从1848年5月起，英国伦敦的约翰·斯诺连续在《伦敦医学学报》上发表题为“论吸入式麻醉”的系列文章。他还参与了吸入式麻醉机的研发，这也是今天麻醉机的前身。在首批使用的著名麻醉剂中，只有笑气如今仍被广泛使用，氯仿和乙醚已被更安全、也更昂贵的全身麻醉剂替代。可卡因也被滥用可能性更小、有效性更高的局部麻醉剂取代。

麻醉原理

麻醉对大多数人来说都是一个神秘的概念，就算是对曾经接受过麻醉的人来说也一样。麻醉这个术语来自于希腊文，意为“丧失感官”。但这并不是麻醉对身体造成的唯一效果。作为由药物诱导、基本上可逆转的状况，麻醉旨在造成被麻醉者的一种或多种不同的存在状态。麻醉可以镇痛，可以让你失忆，还可以降低焦虑，麻痹肌肉。这听起来有点可怕，但麻醉被做得尽可能地安全，麻醉药的剂量经过仔细测算，麻醉过程得到专业人员的持续监控。

当你想到麻醉，很可能首先会想到的就是全身麻醉，即在大型手术等手术中患者因麻醉而彻底失去意识。但实际上麻醉有多种类型，并非所有的麻醉方法都会让被麻醉者忘掉世界。例如，局部麻醉只会影响一小块皮肤。患者接受哪一种麻醉取决于一系列因素，其中包括所需的治疗过程和患者的病史。不仅不同类型的麻醉之间有交叉，而且为产生所有预想结果的话，有必要使用不止一种麻醉剂。

半麻醉

你可能已经经历过半麻醉，只是没有意识到这也称得上麻醉。例如，如果曾经拔掉过智齿，你就可能接受过半麻醉。这种麻醉用于持续时间短、相对小的治疗过程，也被称为朦胧麻醉。除了牙医会用到半麻醉外，骨折固定、镭射视力矫正和小型美容手术等也会用到半麻醉。

在半麻醉过程中，患者保持彻底清醒，能回答问题和回应指令。但这并不一定意味着患者知道正在发生的事，而是患者会感到很想睡和很放松。典型情况是，患者将不会记得半麻醉过程或之后短时间内的事。用于半麻醉的一些药物可能会让患者感觉头晕目眩或者欣快。

半麻醉与全身麻醉（简称全麻）有很多共同点。这是因为用于全麻的某些类型的药物也用于半麻醉，只是后者用量小得多。通常，这意味着使用一种镇静剂例如氯胺酮或笑气，镇静剂的作用是抑制中枢神经系统。有时候则会改用分离剂例如安定或咪唑安定，它阻止神经感觉进入大脑。

在高剂量下，这些药物会诱导睡眠和麻痹，而且会影响心血管系统，但在低剂量下，它们会稳定患者和降低焦虑。对于半麻醉来说，这些类型的药物中的一种要与止痛剂例如芬太尼联用。这类麻醉药可能采用吸入、口服、注射或这三种方式联用。例如，笑气和其他镇静气体被吸入，而氯胺酮和安定被注入静脉中。

半麻醉持续时间取决于采用的药物，可能短至5或10分钟，也可能持续长达1小时。药物失效则很快，患者通常不会经历与全麻有关的副作用，例如呕吐、恶心或眩晕，但也不能保证半麻醉就一定没有这些副作用。在半麻醉状态下，仍需仔细观察患者，以确保患者不会掉进更深度麻醉状态。

局部麻醉

局部麻醉大大有别于半麻醉。虽然接受局部麻醉的患者依然保持清醒有意识，但不会出现与半麻醉相伴的睡意。

一些人已经经历过局部麻醉。牙医不仅使用半麻醉，也使用局部麻醉，例如注射药物到患者的牙龈以麻痹这个部位。局部麻醉的目的，是使得身体上一个很小的区域（例如一块皮肤）对疼痛不敏感。它通常通过阻断神经脉冲、使它们不能进入大脑，从而实现镇痛和麻痹，但患者可能依然会感觉到压力。

局部麻醉可能只针对皮肤，这时通常会采用凝胶、乳膏或喷射麻醉剂。它们可能会在注射一种局部镇痛药（让该部位更加麻木）之前使用，目的是避免打针或药物（例如，青霉素注射时患者痛感明显）本身造成的痛感。局部麻醉不仅用于手术，也用于治病。如果你使用过镇痛产品来治疗皮疹或痔疮，你就使用了一种局部麻醉药。在缝合或清创术（用于除去死亡或受损的组织）实施之前，有时会注射这种类型的麻醉药。

用于局部麻醉的药物名字通常以“卡因”结尾，例如利多卡因、奴佛卡因或丁卡因，这是因为它们在化学上都与第一种局部麻醉剂——可卡因很相似。使用可卡因作为麻醉剂的问题在于，可卡因的成瘾性很高，而且它对心血管系统有很强的刺激性，因此科学家合成了可卡因的多种替代药物。其中一些药物也有各自的副作用，例如会引起过敏反应，所以这些药物也逐渐失宠，这也是今天牙医通常使用的是利多卡因而不是奴佛卡因的理由所在。这些药物的另一个问题是它们都是血管舒张药，也就是说它们会让血管变宽，从而可能引起过度失血。不过，肾上腺素可以抵消这种影响。

局部麻醉的效果通常会在4～5小时内消退。大多数时候，麻醉的持续时间更长。局部麻醉的副作用通常很少，但患者必须留心麻木部位：如果你离开牙医诊所时对自己的半张脸没有知觉，你就可能不小心咬破自己的面颊。在罕见情况下，注入的局部麻醉药可能引起神经损害。不过，只要给予麻醉药的方法正确，被给予者又是健康人，这种风险就很低。

要想知道究竟应该给予多少剂量的麻醉药，必须经过长期训练。个头较大者可能需要更多麻醉药，而有某些病的人可能无法耐受一般的麻醉药剂量。你可能很难想象头发颜色与麻醉剂量有关，但最近多项研究表明红色头发的人不仅对疼痛更敏感，而且能耐受更高剂量的局部麻醉剂和全身麻醉药。

传导麻醉

在英语中，局部麻醉（也叫区域麻醉）与传导麻醉这两个词有时候会交叉使用。但实际上，传导麻醉所针对的身体部位比局部麻醉大得多。例如，局部麻醉可能只针对腿上的一个区域，传导麻醉则可能会麻痹整条腿。这时，传导麻醉也称神经末梢区域麻醉，因为它会阻断一根神经或特定的神经束。另一种类型的传导麻醉是中枢神经麻醉，它通常涉及到向脑脊髓液或刚好位于椎管外的硬膜外腔注射麻醉剂。

传导麻醉还有一个名字叫“神经阻滞麻醉”。一些局部麻醉药也用于传导麻醉，只是这时采用的剂量更大，因而对中枢神经系统有强烈影响。在传导麻醉的情况下，患者可能会保留意识，但也可能在注射阻滞剂的过程中被麻醉，在临床操作过程中被麻醉，或者在这两个过程中都被麻醉。这取决于操作流程和患者的偏好——一些人宁可这时候没有意识。

有时候，传导麻醉中只会有一次注射，但麻醉药可能也会通过静脉给予，或者通过导管持续给予。有一种被称作静脉区域麻醉的技术，它使用止血带，在药物被注进静脉之前阻止血液流到一条肢体。

生过孩子的女性可能已经很熟悉被称作硬膜外麻醉的中枢神经麻醉。在硬膜外麻醉过程中，麻醉师把一根导管插入硬膜外腔（通常是在背的下部），持续给予利多卡因这样的麻醉药和芬太尼或氯压定这样的镇痛剂，造成产妇腰部以下失去感觉。

在脊髓阻滞中，麻醉药被注入脑脊液，这通常用于其他腰部以下的手术，例如剖腹产或疝气手术。被麻痹情况通常更甚于硬膜麻醉。尽管产妇在剖宫产的脊髓阻滞过程中通常保持清醒，在其他操作过程中她们却会被麻醉。

传导麻醉携带的风险（例如痉挛和心力衰竭）大于局部麻醉，这是由于中枢神经系统也参与到麻醉过程。有时候，传导麻醉不能提供足够的镇痛或麻痹，因此要转换至全身麻醉。

全身麻醉

全身麻醉（简称全麻）是指患者完全无意识且一动不动的麻醉状态。当麻醉剂发挥作用后，患者完全“睡着”，不会有任何知觉和记忆。科学家至今仍不清楚全麻的作用原理，但目前的理论是：全麻会影响脊髓（这就是患者无法动弹的原因），影响脑干网状体激活系统（这就能解释患者的无意识），还会影响大脑皮层（这会在脑电图上造成电活动的改变）。

需要长时间进行的大型复杂手术，基本上都需要全麻。对于膝盖置换手术来说，患者会被全麻几小时;对于更复杂的心脏搭桥手术来说，全麻时间长达6小时。如果需要接受全麻手术，患者通常会见到麻醉师，向后者提供自己的病史。这很重要，因为某些疾病的患者在全麻状态下需要特殊关注。例如，低血压患者此时可能需要被使用麻黄素;有酗酒或滥用药物情况的患者，也容易在全麻中出现不同的反应。在与麻醉师的会面中，患者会被指令从手术前多小时开始禁食，因为患者在全麻状态下可能呕出或吸入胃内物。

接受全麻者可能会戴上呼吸面罩或呼吸管，因为肌肉变得过于松弛而无法保持气道打开。全麻患者的多项指标被持续监测，包括血氧饱和度、心率、血压、呼吸频率、二氧化碳呼出水平、温度、麻醉剂浓度和大脑活动。如果患者的氧水平低于某个值，警报也会响起。

下面是全麻的四个阶段：

*第一阶段——人工诱导。患者被给予药物，并且能感受到药物作用，但尚未陷入无意识状态。

*第二阶段，患者经历兴奋。他们可能痉挛，呼吸模式或心率不规则。这个阶段的患者记不住此刻发生的事，因为他们已经失去意识。这个阶段很短，很快就进入第三个阶段。

*在第三阶段中，患者的肌肉放松，呼吸变得规则，患者被认为已被全面麻醉。

*第四阶段的麻醉并非是常规过程的一部分。如果患者此时接受了过量药物，而又没有迅速采取拯救行动，就可能造成心跳或呼吸停止、大脑损伤甚至死亡。

有一种情况叫麻醉清醒，是指患者事后能回忆起全麻状态下手术的某些方面。他们可能会感受到压力、疼痛或知晓正在发生的事。如果全麻过程中一种或多种药物用量不够，对患者的监测不正确，或者一台或多台监测仪出故障，就可能发生这种情况。在最极端的情况下，患者报告说完全被麻痹，但感受到术中所有疼痛。这会造成严重的情感创伤。不过，虽然麻醉清醒很可怕，但它的发生率很低，因此患者不必过虑。

全麻实施与恢复

那么，全麻到底怎样实施呢？全麻实施可通过气体、静脉输液管或两者合并进行。通常，患者首先被给予静脉注射以诱导无意识。接着，用气体延长和维持这种效果。一些时候，注射的麻醉药能够维持合理水平的麻醉，无需使用气体。而如果要使用气体，则通常使用的是异氟烷或地氟醚再加笑气。

在手术之前，静脉注射管中可能会被注入氯胺酮、镇定剂（例如安定）和硫喷妥钠之类的抑制剂。此外，麻醉师还可能给予患者肌肉松弛剂以确保更深的麻痹，尤其是在手术涉及主要脏器的情况下。随着手术结束，气体被关掉，静脉输液管的麻醉药供应被切断，患者被送进麻醉后监测治疗室，在那里得到严密监测。

经常的情况是，患者会被给予暖和的静脉液体，以处置由于麻醉引起的脱水和体温改变引起的发抖。随着麻醉药逐渐失去效力，患者可能需要镇痛，这时医生可能会根据情况给予患者口服药或吗啡。一些患者术后一小时内就会醒来，而另一些患者完全苏醒需要更长时间。

苏醒后，患者可能还得应对持续的副作用：呕吐、恶心以及手术部位的麻木感觉。患者可能会感觉没有方向感，这时患者的运动就需要辅助。还需要提及的很重要的一点是，全麻伴随着严重风险，包括窒息、过敏反应、器官衰竭、中风以及死亡。在手术前，患者一定要与医生谈及这些关切。

顺便说一下，并非所有麻醉都由麻醉师进行。例如，如果有头部被砍出很深伤口的患者被送到急诊室，急诊医生想在缝合伤口前让受伤部位麻木，就无需麻醉师来帮忙。如果需要传导麻醉或者全麻，那么就一定得有麻醉师参与。麻醉师专门负责麻醉给药、镇痛，以及术前、术中和术后对患者的观察。在美国，想当麻醉师的人必须在读完医学院之后完成实习医生职位和当三年麻醉学住院医师。麻醉师经常还有一个麻醉护理团队，其中包括麻醉护士和麻醉医师助理。