右美托咪定在颅脑损伤患者中的应用

吴苏华，曾沛扬 (广东省东莞市石龙博爱医院ICU，广东 东莞 523325)

颅脑损伤患者常出现躁动，躁动可使患者发生意外损伤，进一步加重继发性脑损伤［1］，这不利于患者的护理与治疗。临床上对躁动患者常应用镇静和镇痛药物，但部分镇静和镇痛药物可明显影响患者的呼吸循环功能［2］。右美托咪定是新型镇静药物，可兴奋体内α2受体，产生镇静和镇痛作用。本研究旨在观察右美托咪定在颅脑损伤患者中的镇静效果，为临床用药提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料：选择我院ICU收治颅脑损伤患者60例，随机分为两组：右美托咪定组30例，男 22例，女 8例，年龄(43.1±2.5)岁;GCS评分(7.8±2.1)分;诊断情况：硬膜外血肿9例，硬膜下血肿7例，脑内血肿7例，脑挫裂伤5例，颅底骨折 2例。咪唑地西泮组 30例，男 21例，女9例;年龄(42.9±4.1)岁;GCS评分(7.6±3.5)分;诊断情况：硬膜外血肿10例，硬膜下血肿6例，脑内血肿5例，脑挫裂伤6例，颅底骨折3例。两组患者性别、年龄、入科时GCS评分、诊断情况等差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均出现躁动，并已排除尿潴留、体位不当、缺氧、休克等原因。

1．2 方法：两组患者入ICU后吸氧，监测生命体征。根据实际情况给予对症、抗感染、营养支持、补液及保护重要脏器功能等治疗。右美托咪定组患者给予右美托咪定治疗，先给予负荷剂量1 μg/kg，静脉泵注 10 min，继以 0.2 ～0.7 μg/(kg·min)的速度维持。咪唑地西泮组给予咪唑地西泮治疗，先给予负荷剂量0.06 mg/kg，继以0.04～0.20 mg/(kg·h)的速度维持。两组用药速度以最小剂量控制躁动又不使患者的SpO2＜90%为原则。在治疗过程中，当患者用药后2 h内因呼吸抑制而需要机械通气治疗或病情加重时，该患者部分数据被排除出本研究。如患者心率＜50次/min，静脉推注阿托品0.25～0.5 mg。如收缩压＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或者＜来院时的20%时，静脉推注多巴胺1～2 mg。

1．3 观察指标：两组患者用药后2 h的治疗效果，两组患者用药前和用药后2 h血压、心率和SpO2的变化情况，观察右美托咪定组患者不良反应发生情况(低血压和心动过缓等)。治疗效果评估标准：无效(躁动无改善)、有效(躁动明显改善，但未完全消失)、显效(躁动完全消失)。

1．4 统计学处理：采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 治疗效果：右美托咪定组有24例显效，5例有效，1例用药后2 h内硬膜外血肿增大需行手术治疗;咪唑地西泮组有23例显效，4例有效，3例因用药后呼吸抑制需机械通气治疗。两组患者的治疗效果相当(P＞0.05)。

2．2 两组患者血压、心率和SpO2的变化情况：两组患者用药前的血压、心率和SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)。右美托咪定组患者用药后的血压、心率比咪唑地西泮组的低(P＜0.05)。两组患者用药后的SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者血压、心率和SpO2的变化情况(±s)

表1 两组患者血压、心率和SpO2的变化情况(±s)

注：与咪唑地西泮组比较，①P＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

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2．3 两组患者不良反应发生情况：右美托咪啶组患者中有1例给药后HR＜50次/min，应用阿托品0.5 mg后恢复至正常。其他患者没有低血压和心动过缓等不良反应。

3 讨论

躁动常发生于颅脑损伤患者，临床表现包括胡言乱语、哭喊、呻吟、肢体无意识活动、谵妄等。躁动发生主要有两个原因［3］：①疼痛和颅内高压，颅脑损伤患者常存在头部伤口、颅骨骨折、硬脑膜血管损伤和颅内压力增高等病理情况，这些因素可刺激硬脑膜产生疼痛，使昏睡或昏迷的患者躁动不安、肌张力增高。②脑损伤后急性精神障碍。脑额、颞、顶叶损伤后昏迷或昏睡的患者可发生外伤性谵妄，即外伤性急性精神障碍(临床表现为易激惹、抵抗、不合作等)［4］。躁动的危害有两方面：①意外事件发生(如气管导管、中心静脉导管脱出等)，这些可造成严重后果［5］。②躁动引起应激反应，使患者心率加快、血压升高、耗氧增加，加重脑水肿、增高颅内压，严重者甚至发生颅内再出血和颅高压危象，需第二次手术。故对躁动患者实施镇静治疗极其重要，但由于颅脑损伤患者常有意识障碍和呼吸系统功能不全，应用镇静药物不仅影响医生观察患者的意识，增加医生评估患者病情的难度，还可抑制患者的呼吸功能。因此选择合适的镇静药物成为医生重点注的问题［6］。咪唑地西泮是目前ICU中常用的镇静药物，其半衰期短，抗焦虑、镇静、催眠和顺行性遗忘作用明显，可减轻患者的应激反应。但重复或持续静脉推注咪唑地西泮仍会发生蓄积作用，影响患者的意识和呼吸功能。右美托咪定是新型α2受体激动剂，受体选择性高。其主要兴奋脑干蓝斑核内α2A受体产生镇静作用，兴奋脊髓内α2C受体则产生镇痛作用。右美托咪定的镇静特点是：患者类似自然睡眠状态，可随时被唤醒且合作良好。在产生镇静镇痛的同时，右美托咪定几乎不影响患者呼吸且可能有神经保护作用［7］。目前右美托咪定已被美国药品与食品管理局(FDA)批准可在ICU中需短时间(＜24 h)镇静与镇痛的成人患者中应用。

本研究结果表明，两种药物均可有效镇静患者，治疗效果相当。但右美托嘧啶组的患者用药后血压、心率更低，这可能是由于右旋美托咪啶可抑制交感神经功能，增强迷走神经活性。理论上咪唑地西泮有剂量依赖性呼吸抑制作用，其呼吸抑制作用应比右旋美托咪啶强，而本研究中两组患者用药后的SpO2相当，没有差异的原因可能是：①咪唑地西泮剂量较小，患者的呼吸抑制作用轻微［8］。②患者持续吸氧，在吸氧情况下，即使有一定的呼吸抑制，患者的SpO2也不下降。尽管本研究中右美托咪啶组患者中仅有1例给药后出现心率减慢;但右旋美托咪啶的常见不良反应是血压下降和心率减慢，而颅脑损伤患者常因库欣反应表现为心率减慢，故应用时还是应备好阿托品和多巴胺等药物。

综上所述，右旋美托咪啶具有镇静效果好、对呼吸功能影响小、不良反应(低血压和心动过缓)少且可应用阿托品和多巴胺行对症处理等优点，值得在躁动的颅脑损伤患者中推广应用。

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