老年干部病房住院病人静脉输液方式系统化管理及效果

张一丹 汪丹丹 石文奇 钱晓明

静脉输液是临床最常见的给药途径。老年病房高龄病人慢性疾病多、病程长、病情变化多，反复住院输液治疗的频率高。现代静脉输液技术途径的多样化给老年病人的输液治疗方式提供了更多选择［1-2］，在临床治疗护理中我们可以根据治疗需要选用合适的血管通道进行短期或长期治疗，而不必习惯性都从传统的钢针开始静脉治疗。为进一步规范老年病人输液方式管理，提高老年病人输液治疗安全性、科学性、舒适性，我院老年干部病房对住院病人输液方式实施系统化管理，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以实施系统化管理前(2010年1月至2011年6月)在老年干部病房住院输液的老年人353例为对照组，男350例，女3例，年龄83～101岁，平均(92.45±8.78)岁，主要由临床护士根据自己经验选择输液方式，在静脉穿刺十分困难后行经皮外周静脉中心静脉置管术(peripherally inserted central catheter，PICC)和中心静脉置管术(central venous catherization，CVC)，多次PICC和CVC置管后无血管条件再植入输液港(implantable venous access port)。以实施系统化管理后(2011年7月至2012年12月)在老年干部病房住院输液治疗的老年人353例为观察组，男345例，女8例，年龄82～102岁，平均(93.21±6.94)岁。住院病人以心脑血管疾病、呼吸系统疾病为主，均伴有其他多种基础疾病，2组病人年龄、性别差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 系统化管理方法

1.2.1 护士专业知识、技能培训:科室设立静脉治疗小组，成员由经过医院静脉输液学习结业获得静疗护士资格的护士组成 ，主要负责全科护理人员静脉治疗技能培训，如安全操作、输液工具选择、穿刺部位的选择与维护等方面的理论授课和操作规范化培训，定期组织学习与输液护理相关知识，如老年病人解剖学、体液代谢和平衡、感染控制、输血以及化疗、肠外营养等知识，学习老年输液治疗中的伦理、安全管理知识。负责静脉治疗专项护理质量持续改进。

1.2.2 制定科室输液评估制度，按护理程序工作:科室建立输液病人档案。医疗组和护理组及时沟通，定期讨论对输液工具评价与选择，与病人或家属在治疗方法、预后以及伦理学意义等多方面的沟通达成共识。参考美国BD公司输液治疗部静脉输液治疗的鱼骨图程序设立科室简易评估流程［4］，对拟输液病人进行评估、计划、实施、评价。评估:由医师、护士长和责任护士对治疗方案、血管条件、输液史、用药特点、疗程、日输液总量、频次、病程发展及预后确定输液方式。计划:选择穿剌时间、工具及穿剌者。实施:外周血管按穿刺难易度和既往的输液资料选择不同层级的护士穿刺，PICC置管选择由资质经验丰富的护士执行，输液港由医师和护士共同完成操作。评价:责任护士做好输液巡视和记录，及时反馈和处理不良反应，做好各类导管的护理、维护及文字记录。

1.2.3 制定细化的老年病科老年人输液方式的选择标准:(1)钢针输液方式:预计输液疗程短(＜14 d)，输液量＜400 ml，1次/d输液，血管条件好，输入非化疗、高渗性药物，配合良好的病人。(2)留置针输液方式:日输液量在400～1000 ml;抗生素等每日输液频次≥2次;卧床病人需要体位频繁改变或配合程度差的患者。(3)PICC输液方式:预计输液疗程长(＞14 d);每日输液总量 ＞1000 ml;营养支持治疗、化疗、使用血管活性药物;危重症抢救;需要频繁翻身拍背等改变体位病人。(4)输液港:输液疗程长或住院时间长并反复输液治疗;血管条件差无PICC置管条件;能耐受较长时间手术置管者。

1.2.4 质量控制与持续改进:进一步完善科室静脉输液管理制度，借鉴美国静脉输液护理学会(Infusion Nursing Society，INS)静脉输液实践标准［1］和医院护理部下设的输液专业学组制定的有关静脉输液的相关规范，结合老年病科特点制定科室各类静脉通道的输液、维护、管理细则进行质量控制和改进，护士长、护理组长、静疗护士按职责负责输液护理质量检查、反馈、整改。

1.3 评价指标 建立科室静脉输液资料登记本，记录病人一般资料、输液方式、并发症、穿刺情况;护士长或组长定期检查输液质量包括4个模块:(1)每月检查护士相关知识掌握情况，包括静脉治疗工具选择、评估记录，进行理论知识提问等;(2)每月现场考查护士PICC、输液港维护操作技术;(3)每月检查护士静脉输液健康教育和PICC出院宣教情况;(4)每月由护理部组织第三方调查所有病人输液服务满意程度情况反馈科室，护士长对科室每位输液病人进行一次访谈征询意见。以上各模块总分100分，每月检查结果计算机保存分析用。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料以例数、百分比描述，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)描述，采用两独立样本比较t检验，若方差不齐则采用校正t检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施系统化管理前后2组病人输液方式构成比见表1。

表1 实施系统化管理前后2组病人输液方式构成比(n，%，n=353)

2.2 实施系统化管理前后2组外周静脉钢针输液并发症比较 与对照组比较，观察组输液外渗、血肿及静脉炎发生率下降，差异有统计学意义(表2，P＜0.05)。

表2 2组病人外周静脉钢针输液相关并发症(n，%)

2.3 2组病人中心静脉导管留置情况及感染率比较 对照组13例PICC导管留置＞1年主动重置管5例，治疗结束病情稳定拔管5例，因感染拔管3例，导管感染率1/1000导管日;观察组35例PICC治疗结束拔管19例，因感染拔管1例，导管感染率为0.2/1000导管日(与对照组比较，P＜0.05)。对照组8例CVC导管均因发热后拔管，平均留置时间为25 d，其中3例血培养和导管尖端培养均有病原学证据，其余血培养、导管培养阴性，观察组2例CVC使用14 d后主动拔除改其他方式输液;2组输液港患者无并发症均长期使用。

2.4 实施系统化管理后护士掌握输液知识程度、各类导管维护技术考查成绩、健康教育落实和病人对输液护理服务的满意度提升，差异具有统计学意义，P均＜0.01。见表3。

表3 实施系统化管理前后输液护理质量比较(±s，分)

表3 实施系统化管理前后输液护理质量比较(±s，分)

注:与实施前比较，＊＊P＜0.01

时间 护士掌握输液知识 PICC/CVC/输液港维护技术 输液健康教育 病人满意度实施前 85.17±5.21 92.67±2.77 92.08±4.29 94.67±2.93实施后 94.33±2.57＊＊ 96.25±2.89＊＊ 98.08±1.50＊＊ 98.75±1.42＊＊

3 讨论

3.1 老年病房输液方式系统化管理的意义 静脉输液治疗的发展经历了近400年历史，住院病人中73%～90%使用这种方式［5］。近30年国内在静脉输液治疗护理理念方面得到快速更新，最新的输液目标不仅是“成功穿刺”，更重要的是“安全留置”和对“血管的保护”。目前临床进行的输液治疗既可通过外周静脉(钢针、＜7.5 cm的留置针、8～20 cm中长导管)，又可通过中心静脉(PICC、CVC、Port)来完成。近年有作者提出了的主动输液理念，是指在临床治疗护理中根据治疗需要选用合适的血管通道进行治疗，有别于不做全面的评估，习惯性地从钢针或套管针开始静脉治疗的被动输液［6］。我科均为老年病人，基础疾病多、病程进展缓慢、血管条件差、营养状况差，各种因素导致住院频次高，输液率高，输液疗程长，抗感染、静脉营养支持等情况多，有计划地使用血管，可以减轻输液治疗给病人带来的痛苦和不适，提高生活质量。同时我科住院收治的保障对象相对明确，对住院病人的输液方式全面有序管理，提供输液方式选择标准，进行系统化管理，对提高老年人的输液过程的安全性、科学性、舒适度有重要临床意义。

3.2 实施系统化管理前后输液方式构成特点分析实施系统化管理后输液方式发生了变化。外周浅静脉穿刺仍是常规输液的主要方式，因其治疗方便，输液结束后不影响活动也被大部分病人认可选择，留置针使用率降低。老年病人输液难以承受长时间的卧床体位，对这类病人选择固定性好的留置输液通道为好。在临床上我们注意到老年人血管弹性差，通透性大，输液量大时留置针并不能减少渗出情况，因此留置针不作为首选，主要用于输液量少但单日2次抗生素治疗的病人或作为躁动病人单次输液用以增加稳妥性，长期留置通道则以PICC为主，输液港为辅，它是建立在充分评估前提下主动性计划性安排的结果。

3.3 实施系统化管理以减少输液并发症 由于采取科学评估和管理，输液相关的渗出、血肿、静脉炎等并发症减少(P＜0.05)。目前虽然老年病人输液呈留置趋势，但外周静脉穿刺仍是护士最重要的基本功之一。科室加强对对年轻护士穿刺技术培训，提高基本技能。所有班次均为双班制，新老搭配，根据穿刺难度，由不同资质的护理人员选用合适的输液工具穿刺操作，以提高一次穿刺成功率。对部分病人应用静脉定位仪AV300辅助穿刺，更提高穿刺成功率，减少因穿刺因素造成的外渗和血肿。老年人使用留置针发生静脉炎概率相对高，因此注意评估和观察，及时主动更换部位或输液工具，能够减少静脉炎的发生率(表2，P＜0.05)。文献报道各类导管引起的导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)发生率不同，为(2.9～11.3)/1000导管日不等［7-8］。科室对PICC、输液港均采用专人导管维护制度，严格按标准程序护理，以期导管相关性感染降到最低程度。由于加强了系统护理，PICC导管感染率由1/1000导管日降至0.2/1000导管日(P＜0.05)。观察组2例CVC病人病情稳定后主动拔除改其他方式输液，去除了感染机会;输液港穿刺方便，患者舒适度好，本研究统计时段内无并发症发生，远期并发症尚需继续观察。

3.4 系统化管理提高了输液护理质量和病人满意度静脉输液治疗是病人切身感受到的重要护理项目，直接与病人对护理的体验相关。积极的沟通、健康教育，科学评估和选择，使人们更加乐于接受输液治疗的新理念和新方式，从而使治疗更人性化、舒适化。同时通过多层面全方位护理培训和制度建设，护士业务素质和专业服务能力有了较大提高，静脉输液理论与新技术的操作和维护能力提高，服务和沟通能力提高，病人对输液护理的满意度提升(表3，P＜0.05)。

输液血管通路是救治病人不可替代的生命通道。多途径输液通道的应用，为静脉输液的安全性、科学性、有效性提供了基础保障，而应用整体护理的理念与护理程序方法，制定连续性的护理干预措施，实施系统化的输液方式管理，则能更好地为不同临床需求的老年病人提供高质量的个体化护理。

［1］Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Prac-tice［J］.J Infus Nurs，2006，29(1 Suppl):S1-S92.

［2］王建荣，蔡虻，呼滨.静脉治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京:人民军医出版社，2009:16-36.

［3］刘云，孙琳，张爱琴，等.临床护理虚拟学组建设模式的实践与探讨［J］.中华护理杂志，2009，44(5):464-466.

［4］吴秀菊，程云.运用输液鱼骨图改善老年病人浅静脉留置护理质量的研究［J］.护理研究，2010，24(1):49-51.

［5］毕娜，王建荣.静脉输液技术环节风险评价的研究［J］.护理管理杂志，2011，11(11):761-763.

［6］卢苇，陈丽丽.静脉输液［M］.北京:化学工业出版社，2013:6-7.

［7］中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)［J］.中国实用外科杂志，2008，28(6):413-421.

［8］陈巧玲，全小明.静脉输液护理风险管理的方法与效果［J］.护理管理杂志，2011，11(2):143-144.