ssh-MRCP、sMRCP-3D序列对胆囊管显像价值的比较研究

郏格拉 张保红 刘建中 魏五洲 姜义杰

胆囊管是连接胆囊颈和肝外胆管之间的一段细小管状结构，其解剖形态变异和病变发生率均较高。胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术（LC）前准确显示胆囊管是否存在解剖变异，对减少医源性胆道损伤、降低LC手术中转率和术后胆道并发症的发生至关重要[1-4]。磁共振胰胆管成像（MRCP）因其具有高效、安全等优点已经广泛应用于临床，它可以多平面、多角度显示胆系解剖结构，尤其是可同时显示胆囊管细小解剖结构，但不同的MRCP成像序列对胆囊管的显示率存在一定的差异[5-6]。本研究对236例临床诊断为胆系疾病、术前同时采用ssh-MRCP和sMRCP-3D序列检查患者的影像学资料进行回顾性比较分析，着重评价两种序列对胆囊管详细解剖、变异及病变的显示价值，从而优选出最佳磁共振检查序列，为胆囊切除术前检查、治疗方案的选择以及术后并发症的预防提供重要的影像学信息，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2011年6月-2013年5月临床拟诊为胆系疾病患者的临床资料，其全部患者术前除行常规MRI检查外，均进行了MRCP序列扫描，共236例，并且均经手术或临床随访证实。其中男108例，女128例，年龄29～85岁，平均46.7岁。临床主要症状为反复右上腹痛，持续时间1 d～5年不等，伴或不伴发热、畏寒等。

1.2 检查方法 全部病例采用PHILIPS 1.5T磁共振扫描仪，配用SENSE-Body体部相控阵线圈。扫描前患者禁食、禁水8 h以上。患者取仰卧位，检查前进行呼吸训练。MRCP扫描序列包括：（1）单次激发快速自旋回波序列ssh-MRCP（TSE序列，TR 8000 ms，TE 800 ms），层厚40 mm，激励次数=1，矩阵320×512，视野300～350 mm，脂肪抑制，采用屏气技术，斜冠状位，每隔12～15°扫描一层，共扫描6个层面，扫描时间共48 s，分别获取ssh-MRCP图像。（2）三维快速自旋回波高分辨率容积扫描序列sMRCP-3D（TR shortest， TE 700 ms），层厚 2.5 mm，间隔 -1.3 mm，激励次数=1，矩阵320×512，视野300～350 mm，脂肪抑制，配合呼吸触发技术，斜冠状位，扫描时间3：18 m。扫描后进行多角度最大信号强度投影（MIP）技术对原始数据进行后处理，获取sMRCP-3D图像。

1.3 图像评价标准与分析方法 结合临床和手术结果，图像由两位经验丰富的高年资放射科医师对ssh-MRCP、sMRCP-3D序列（包括原始图像）图像共同观察和分析。首先对胆囊管图像质量进行评价，内容包括胆囊管的形态、走行和汇入胆管的位置，并进行解剖分型，对有病变者判断其征象显示情况及诊断，如意见有分歧通过讨论达成共识。

图像评分标准采用国内毕杰等[7]报道的4分法：1分：胆囊管解剖结构及病变未见显示；2分：解剖结构及病变显示模糊或部分显示，无法作出诊断；3分：解剖结构及病变显示基本清楚而对比效果欠佳，但不影响诊断；4分：解剖结构及病变显示清晰、锐利且对比良好。图像质量评分结果≥3分者，定为胆囊管显示，纳入显示率统计；≤2分者定为不显示，不纳入分型及诊断对象。

胆囊管显示情况分为三组：正常组、变异组和病变组，胆囊管变异包括高位汇入左右肝管交汇处、低位汇入肝总管、胆囊管狭曲或负角度汇入、旋前或旋后汇入至肝总管左侧壁、并行胆囊管、短胆囊管、胆囊管扩张等；胆囊管病变包括术后胆囊管残留过长、结石、扩张等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，两种序列图像质量评分比较采用配对设计秩和检验，胆囊管显示率比较采用配对四格表χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两种序列对胆囊管显示的图像质量评价 236例中，ssh-MRCP序列胆囊管显示图像质量评分平均3.42分，其中≥3分者201例，显示率85.2%；sMRCP-3D序列胆囊管显示图像质量评分平均3.57分，其中≥3分者216例，显示率91.5%，两种序列对胆囊管显示率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。sMRCP-3D序列图像质量评分优于ssh-MRCP序列，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两种序列对胆囊管显示结果比较 ssh-MRCP序列和sMRCP-3D序列对正常组、变异组和病变组胆囊管的显示结果比较见表2。sMRCP-3D序列对各组胆囊管的显示率均高于ssh-MRCP序列。

表1 ssh-MRCP和sMRCP-3D序列对胆囊管显示图像质量评价结果对比

表2 ssh-MRCP和sMRCP-3D序列对胆囊管显示率对比 例（%）

3 讨论

3.1 胆囊管解剖特点及变异 胆囊管是连接胆囊颈与肝外胆管之间从胆囊向胆总管输送胆汁的结构，其长度约2～4 cm，直径1～5 mm，呈管状或蜿蜒纡曲状走行，在肝外胆管全长的中1/3处呈锐角从肝总管右侧壁汇入肝总管形成胆总管。其近胆囊侧管壁内有螺旋形黏膜皱襞，即Heister氏瓣，近胆总管侧较为平滑，以防止管腔过度扩张与缩窄，有利于胆汁的畅通。胆囊管解剖变异具有较高的发生率以及形态、走行和汇入部位的多样性，不同研究报道的变异类型及发生率均存在差异，这可能与各自筛选病例的标准不同有关。文献报道胆囊管变异发生率约5.9%～20.7%[6-7]，变异类型以胆囊管低位汇入、短胆囊管和胆囊管狭曲发生率较高。本组236例中，胆囊管变异占8.1%（19/236），以胆囊管低位汇入（4例，占变异的21.1%）及胆囊管狭曲（4例，21.1%）和旋前或旋后汇入胆囊管（3例，15.8%）发生率较高。与文献报道[7]基本一致。

3.2 ssh-MRCP、sMRCP-3D序列成像特点及其在胆囊管显示中的应用比较 MRCP是一种无创性、不需要对比剂即可详尽显示胰胆管解剖结构及病变的磁共振水成像技术，其效果类似于经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）[8]，它主要是利用水的长T2特性，采用重T2加权序列使胰胆管内的流速慢或停滞的液体图像呈现明显高信号，快速流动的血液等液体组织及实质性组织呈低信号或无信号，从而达到显示含水丰富的胰胆管管腔结构和形态的目的。

目前，较广泛应用的MRCP成像方式分为sMRCP-3D和ssh-MRCP。有关两种序列对胆囊管显示率的比较研究少有报道。sMRCP-3D采用快速自旋回波序列，配合呼吸触发技术进行三维各向同性容积采集，获得多层连续无间隔的薄层原始图像，经过最大强度投影（MIP）重建技术生成直观的sMRCP-3D图像，可以旋转360°从不同角度观察胆道系统。其优点主要是薄层原始图像分辨率高，减少了部分容积伪影，更准确地显示胆道细微解剖结构，且对胆道内微小病变的显示具有优势，其图像可以进行各种后处理，且重建后图像效果较好，尤其对胆道解剖结构的显示明显优于2D-MRCP[9]。其缺点是扫描时间较长，受呼吸因素影响较大，如果患者呼吸运动不均匀则难以获得满意的图像质量，因此，在一定程度上限制了其在临床上的应用[9-10]。本文中5例因患者年龄较大且体质较弱，由于呼吸运动不规律致sMRCP-3D图像质量不佳。

ssh-MRCP多采用单次激发快速自旋回波序列，对厚层块容积数据采集，一次采集获得一幅厚层块投射图像。其优点是扫描速度快，图像受呼吸及胃肠道蠕动等运动影响而产生的伪影少，图像质量好，信噪比高，且在任意平面上具有相同的空间分辨率，重叠影少，对胆道的显示较清晰。缺点在于不能获得薄层原始图像且不能进行后处理，其信息量相对较少且容易遗漏小的病变。2D图像多为厚层块扫描，受空间分辨率的限制，对纤细、迂曲的胆囊管不易显示完全，而且容易受腹腔内其他部位液体信号干扰[6，10]。

本组236例中，ssh-MRCP序列胆囊管显示完全且清晰者201例，显示率85.2%；sMRCP-3D序列胆囊管显示率91.5%，两种序列对胆囊管显示率差异有统计学意义（P＜0.05；）。19例胆囊管变异组中，ssh-MRCP序列因受重建角度和空间分辨率等的限制，对部分胆囊管汇入部的位置不能清楚显示，本组1例胆囊管汇入左右肝管未能显示，而3D序列重建图像由于可任意旋转图像而得以显示胆囊管汇入部位，由此看见，3D图像对胆囊管变异的显示更具有优越性。本组236例中，其中24例胆囊管部分显示或无显示。分析其原因多为胆囊管过于细小、炎性闭塞或胆囊周围炎性物粘连广泛所致；此外，运动性伪影或胃、十二指肠液体信号伪影亦可影响胆囊管走行及汇入部位的显示。

3.3 MRCP诊断胆囊管解剖变异的临床意义 一方面，胆囊管变异易并发胆石症，而且合并胆囊炎等相关胆道疾病的发病风险亦明显提高[11-12]。另一方面胆囊管解剖变异会给胆囊切除手术带来较大的难度和风险，易导致胆囊切除术的复杂化，使得医源性胆道损伤的概率大为增加[13-14]。MRCP利用其成像特点，在多平面、多角度显示胆道的基础上，可详尽显示细小的胆囊管，通过对其解剖形态、走行及汇入肝外胆管的部位进行观察，为胆囊切除、尤其是LC手术提供重要的解剖信息。因此，术前常规了解胆囊管的解剖变异，对减少医源性胆道损伤、降低LC手术中转率和术后并发症的发生就显得至关重要加[1-4，15]。由于胆囊管解剖结构细小、走行迂曲，变异性大，且易受周围组织结构的重叠干扰，常规CT、超声对非扩张的胆囊管难于显示，ERCP虽然可显示胆囊管，但其为有创性检查，不能作为常规首选检查方法。MRCP因其具有高效、安全无创等优点，目前已经广泛应用于临床，已成为LC术前检查的常规选项。但不同的MRCP检查序列对胆囊管的显示存在一定的差异。本研究sMRCP对胆囊管的显示图像质量及显示率均优于ssh-MRCP序列。

综上所述，本研究236例中，ssh-MRCP序列扫描速度快，但可能受部分容积重叠干扰；sMRCP-3D序列图像分辨率高、可任意重建，且可对图像任意旋转，更有利于对胆囊管汇入肝外胆管部位的观察，但可能受患者配合度的影响导致图像质量降低。总之，MRCP能准确显示各种胆囊管解剖及其变异，对减少医源性胆道损伤和术后并发症的发生具有重要临床意义。但两种序列对胆囊管的显示各有其优势，总体上sMRCP-3D对胆囊管的显示优于ssh-MRCP序列，因此，sMRCP-3d序列可作为MRCP显示胆囊管的首选检查序列。

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